中頓別町不妊治療費助成事業のご案内 中頓別町では、不妊治療により妊娠を希望されるご夫婦の経済的負担を軽減するため、治療にかかる医療費の一部を助 成します。これから治療を受けようと考えている方、もしくは現在治療を受けている方がいらっしゃいましたら、お問い 合わせください。 □対象者 不妊治療以外に妊娠の見込みがない、または極めて少ないと医師に診断され、かつ、実際に不妊治療を受けている方の うち、次のすべての要件に当てはまる場合に対象となります。 ただし、夫婦以外の第三者から提供を受けた精子・卵子・胚による不妊治療や代理母、借り腹によるものは対象となり ません。 （１）法律上の婚姻をしていること （２）ご夫婦ともに中頓別町に住所を有すること （３）ご夫婦ともに医療保険に加入していること （４）ご夫婦ともに町税及び使用料等の滞納がないこと （５）ご夫婦の前年（前年の所得が確定するまでの間については、前々年の所得）の所得（合計額）が ７３０万円未満であること ※詳細はお問い合わせください。 （６）北海道の助成事業による助成決定を受けた方（一般不妊治療については、要件としない。 ） □助成の内容 特定不妊治療 ＜治療費＞ 一般不妊治療 治療に要した医療費の自己負担額（北海道 治療に要した医療費に係る自己負担額の の助成事業で助成される額を控除した額） ２分の１の額とし、１年度につき５万円を の２分の１の額とし、１回につき１５万円 上限とします。 を上限とします。 ただし、助成金の額に千円未満の端数が生ずるときは、その端数を切り捨てます。 ＜交通費＞ 平成２８年度４月１日より、不妊治療に係る当町から診療施設所在地の交通費の助成を行います。 公共交通機関利用の場合：交通費証明書（領収書でも可）の額の２/３。限度額を 10,000 円とする。 公共交通機関以外利用の場合：公共交通機関の距離に１㎞当たり２０円を乗じた額の１/2。 限度額を 6,200 円とする。 ただし、助成金の額に百円未満の端数が生ずるときは、その端数を切り捨てます。 □助成の手続き 助成の手続きは、不妊治療の終了の日の属する年度内に、中頓別町長に申請してください。 ただし、必要な書類の準備に時間を要するなどの特別な事情により年度内に申請できなかった場合には、不妊治療の 終了する日の属する年度の翌年度に申請することができますが、治療期間の翌日から起算して１年以内に申請してく ださい。 【治療費助成の申請に必要な書類】 ※様式はホームページからダウンロードしていただくか、直接お渡しいたします。 （１）中頓別町不妊治療費助成金交付申請書 （２）中頓別町不妊治療費助成事業医療機関受診証明書 （３）特定不妊治療費助成事業交付決定指令文の写し（特定不妊治療の場合） （４）当該治療費の領収書（ただし、特定不妊治療の場合は領収書の写し） （５）医療保険の被保険証の写し （６）印鑑 ※特定不妊治療の申請をされる方は、（２）に代えて、道の助成事業書類（北海 道特定不妊治療費助成事業受診等証明書）の写しを添付することができます。 【交通費助成の申請に必要な書類】 （１）中頓別町不妊治療交通費助成金交付申請書 （２）診療費請求・領収書の写しまたは通院等証明書 詳細は、中頓別町介護福祉センタ―保健師（６‐１９９５）にお問い合わせください。 ホームページアドレス http://www.town.nakatombetsu.hokkaido.jp/
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