（院外医師用） ＦＡＸ送信状 長崎県島原病院 地域医療支援センター 行 ＦＡＸ ０９５７－６３－６５４４ 申し込み期限 平成２８年９月３０日（必着） がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会受講申込書 １０月１５日、１６日に開催される標記研修会の受講を申し込みます。 申込日： 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名： 医籍登録番号： 勤務先： 連絡先 診療科： TEL： FAX： 研修終了後の厚生労働省や長崎県ホームページ等 での氏名公開 （ 可 ・ 不可 ） 【懇親会の開催について】 日時：１０月１５日（土）研修会終了後 場所：未定 参加する 参加しない （該当するところに○をつけて下さい） （院外コメディカル用） ＦＡＸ送信状 長崎県島原病院 地域医療支援センター 行 ０９５７－６３－６５４４ 申し込み期限 平成２８年９月３０日（必着） がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会受講申込書 １０月１５日、１６日に開催される標記研修会の受講を申し込みます。 申込日： 所属先 連絡先 平成 年 月 日 TEL： FAX： 氏名 職種 懇親会 参加 不参加 参加 不参加 参加 不参加 参加 不参加 参加 不参加 （該当するところに○をつけて下さい） （医師用） 院外研修会受講者 内 単位チェック表 容 認定 単位 がん性疼痛治療 1 がん性疼痛についてのワークショップ 2 痛み以外の身体症状緩和ケア 1 がん医療における精神的ケア 1 がん医療におけるコミュニケーション技術 （講義・ワークショップ） 1.5 地域連携と治療・療養の場の選択 0.5 緩和ケア概論 取得単位 （○ or ×） 1 当院以外で単位を取得されている場合は、単位を取得された施設名をご記入下さい 【院外で研修を受講して単位を取得された病院名】 ・ ・
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