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（院外医師用）
ＦＡＸ送信状
長崎県島原病院
地域医療支援センター行
ＦＡＸ０９５７－６３－６５４４
申し込み期限平成２８年９月３０日（必着）
がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会受講申込書
１０月１５日、１６日に開催される標記研修会の受講を申し込みます。
申込日：
平成
年
月
日
ふりがな
氏
名：
医籍登録番号：
勤務先：
連絡先
診療科：
TEL：
FAX：
研修終了後の厚生労働省や長崎県ホームページ等
での氏名公開（可・不可
）
【懇親会の開催について】
日時：１０月１５日（土）研修会終了後
場所：未定
参加する
参加しない
（該当するところに○をつけて下さい）
（院外コメディカル用）
ＦＡＸ送信状
長崎県島原病院
地域医療支援センター行
０９５７－６３－６５４４
申し込み期限平成２８年９月３０日（必着）
がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会受講申込書
１０月１５日、１６日に開催される標記研修会の受講を申し込みます。
申込日：
所属先
連絡先
平成
年
月
日
TEL：
FAX：
氏名
職種
懇親会
参加
不参加
参加
不参加
参加
不参加
参加
不参加
参加
不参加
（該当するところに○をつけて下さい）
（医師用）
院外研修会受講者
内
単位チェック表
容
認定
単位
がん性疼痛治療
1
がん性疼痛についてのワークショップ
2
痛み以外の身体症状緩和ケア
1
がん医療における精神的ケア
1
がん医療におけるコミュニケーション技術
（講義・ワークショップ）
1.5
地域連携と治療・療養の場の選択
0.5
緩和ケア概論
取得単位
（○ or ×）
1
当院以外で単位を取得されている場合は、単位を取得された施設名をご記入下さい
【院外で研修を受講して単位を取得された病院名】
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