別紙５ 標準報酬育児休業等終了時改定申出書兼基礎届 記 号 組合員証 番 号 性別 男・ 女 組合員氏名 記号番号 所 属 機 関 名 称 所在地 子の氏名 育児休業等に係る子の氏名及び生年月日 初 日 平成 （開始日） 育児休業等の期間 平成 生年月日 年 末 日 日 （終了日） 月 年 月 平成 年 日 月 日 育児休業等終了時改定前の標準報酬の等級及び月額 長期 短期・福祉 第 厚生年金 級 千円 育児休業等終了後の勤務状況 第 退職等年金給付 級 千円 第 級 千円 フルタイム勤務 ・ 育児部分休業 ・ 育児短時間勤務（週 日勤務） 育児休業等の終了日の翌日が属する月以後、３ヵ月間の報酬月額等 月数 報酬の支払 基礎日数 暦年月 要勤務日数 固定的給与額 (育児短時間者のみ) 非固定的給与額 合計 １月 年 月 日 日 円 円 円 ２月 年 月 日 日 円 円 円 ３月 年 月 日 日 円 円 円 円 円 円 合 計 （報酬の支払基礎日数が17日未満の月を除く。ただし、育児短時間 勤務者で17日以上とみなされる月は含む。） 円 平 均（円未満切捨て） 育児休業等終了時改定の標準報酬の等級及び月額等 育児休業等終了時改定年月日 年 月 1 日 長期 短期・福祉 第 平成 厚生年金 級 千円 第 退職等年金給付 級 千円 第 級 千円 地方公務員等共済組合法第４３条第１２項の規定による、標準報酬の育児休業等終了時改定を申し出ます。 新潟県市町村職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 住 所 申出者 氏 名 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 氏 名 印 【留意事項】 １ 公益的法人等への一般職の地方公務員の派遣等に関する法律第２条第１項によ る派遣職員の方は次の点に留意してください。 ① 「組合員証記号番号」の記載は不要です。 ② 「所属機関の名称及び所在地」は、「派遣先団体の名称及び所在地」を記 入してください。 ２ 「育児休業等の終了日の翌日が属する月以後、３ヵ月間」とは、育児休業等の 終了日の翌日において継続して組合員であった期間に限るものとし、かつ、報酬 の支払基礎日数が１７日未満の月がある場合、その月は育児休業等終了時改定の 算定に使用しません。ただし、育児短時間勤務者で１７日以上とみなされる月は 含みます。 新潟県市町村職員共済組合受付印 【決裁欄】 課長 係長 係 検認 入力日 改定通知書送付 遡及調定 有 ( 年 月分）・ 無 調定年月 年 月 養育特例申出 記入例２ 標準報酬育児休業等終了時改定申出書兼基礎届 組合員証 記 号 記号番号 7 7 7 所 属 機 関 番 号 名 称 標準市 所在地 標準市中央町１丁目１番地 7 月 6 末 日 日 （終了日） 5 月 10 日 平成 28 年 6 月 30 日 育児休業等終了時改定前の標準報酬の等級及び月額 長期 短期・福祉 第 １ ６ 級 平成 26 年 生年月日 初 日 平成 26 年 （開始日） 性別 男・ 女 共済 直正 子の氏名 育児休業等に係る子の氏名及び生年月日 育児休業等終了後の勤 務状況のうち、該当する 育児休業等の期間 ものに○をつけ、育児短 時間勤務の場合は日数 共済 明子 組合員氏名 7 7 7 厚生年金 ２ ６ ０ 千円 第 １ ６ 級 退職等年金給付 ２ ６ ０ 千円 第 １ ６ 級 ２ ６ ０ フルタイム勤務 ・ 育児部分休業 ・ 育児短時間勤務（週 3 育児休業等終了後の勤務状況 千円 日勤務） 育児休業等の終了日の翌日が属する月以後、３ヵ月間の報酬月額等 月数 報酬の支払 基礎日数 暦年月 要勤務日数 固定的給与額 (育児短時間者のみ) 非固定的給与額 合計 １月 28 年 7 月 13 日 13 日 180,000 円 0 円 180,000 円 ２月 28 年 8 月 13 日 13 日 180,000 円 0 円 180,000 円 ３月 28 年 9 月 14 日 14 日 180,000 円 0 円 180,000 円 540,000 円 0 円 540,000 円 合 計 （報酬の支払基礎日数が17日未満の月を除く。ただし、育児短時間 勤務者で17日以上とみなされる月は含む。） 育児短時間勤務者の場 合、承認された勤務形態 （例：水・木・金曜勤務）に よる月の初日から末日ま での勤務を要する日数を 育児休業等終了時改定の標準報酬の等級及び月額等 育児休業等終了時改定年月日 平成 28 年 10 月 1 日 長期 短期・福祉 第 １ １ 級 180,000 円 平 均（円未満切捨て） 厚生年金 １ ８ ０ 千円 第 １ ２ 級 退職等年金給付 １ ８ ０ 千円 第 １ １ 級 １ ８ ０ 千円 地方公務員等共済組合法第４３条第１２項の規定による、標準報酬の育児休業等終了時改定を申し出ます。 新潟県市町村職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 平成 28 年 10 月 1 日 住 所 標準市鶴亀町３丁目３番３号 申出者 氏 名 共済 明子 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 平成 28 年 10 月 1 日 職 名 標準市長 所属所長 氏 名 標準 太一 【留意事項】 １ 公益的法人等への一般職の地方公務員の派遣等に関する法律第２条第１項によ る派遣職員の方は次の点に留意してください。 ① 「組合員証記号番号」の記載は不要です。 ② 「所属機関の名称及び所在地」は、「派遣先団体の名称及び所在地」を記 入してください。 ２ 「育児休業等の終了日の翌日が属する月以後、３ヵ月間」とは、育児休業等の 終了日の翌日において継続して組合員であった期間に限るものとし、かつ、報酬 の支払基礎日数が１７日未満の月がある場合、その月は育児休業等終了時改定の 算定に使用しません。ただし、育児短時間勤務者で１７日以上とみなされる月は 含みます。 印 新潟県市町村職員共済組合受付印 【決裁欄】 課長 係長 係 検認 入力日 改定通知書送付 遡及調定 有 ( 年 月分）・ 無 調定年月 年 月 養育特例申出
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