２０１６ ライディングスポーツ ＳＵＧＯ ＭＩＮＩＢＩＫＥ ３時間耐久レース 参加申込書 開催日 ２０１６年１１月６日（日） 個人情報のお取り扱いについて スポーツランドＳＵＧＯは、ご記入頂きました皆様の個人情報をもとに、公式プログラム、競技結果表及びアナウンス等、競技運営に必要な業務 並びに競技結果の公表及びポイント管理等の付帯・関連する業務を遂行する為に必要な範囲で利用させて頂きます。また、業務遂行の為に業 務委託先等に提供を行う事があります。 参加クラス Ｍ-ＳＴ ＳＰ ＯＰＥＮ－ＭＩＮＩ ゼッケン ＫＩＤＳ-ＥＸＰＡＲＴ 第１希望 ＳＴ１５０ 第２希望 車 名 メーカー ※希望番号が重複した場合は先着順とします。 リザルト記載を希望するチーム名、スポンサー名 全角（漢字・ひらがな）15文字、半角（カタカナ・アルファベット）30文字以内 （注：カタカナの濁点は半角１文字になります） チーム名 ※リザルト記載するのに相応しくないチーム名と判断した場合は記載いたしません ▼受理書発送先 氏 名 住 所 〒 TEL ▼ライダー 氏 名 年齢 ライセンス№ 住 所 〒 県名（ ） 1 TEL （ ） 〒 県名（ ） 2 TEL （ ） 〒 県名（ ） 3 TEL （ ） 〒 県名（ ） 4 TEL （ ） ▼ピットクルー 氏 名 年齢 住 所 ライセンス№ 〒 1 TEL （ ） 〒 2 TEL （ ） ≪お申込方法≫ 参加料と一緒に現金書留にて下記宛にお送りください。 〒989-1301 宮城県柴田郡村田町菅生６－１ スポーツランドＳＵＧＯ ＭＩＮＩＢＩＫＥ耐久エントリー係 TEL ０２２４－８３－３１１６ FAX ０２２４－８３－５５４５ ※ 参加料納入が確認できない場合は、参加受理しない場合があります。 予めご了承ください。 事務局記入欄 受 付 日 受付担当者名 参加料金 ご精算 領収済 ・ 未納 ※誓約書は受理書に同封致します。 ２０１６ ライディングスポーツカップ ミニバイク３時間耐久レース 開催日 ： 2016年11月6日（日） 誓 約 書 ※よく読んで必ず署名・捺印すること 大会会長 殿 私は本大会にライダーとして出場するにあたり、下記条項を厳守することを誓約いたします。 １． ＭＦＪ競技規則及び本大会特別規則の内容を充分熟知しており、各厳守事項に従って行動いたします。 ２． 大会に関連して起きた事故等によって私が受けた被害に関し、本大会の主催者にその責任を追及したり、損害の賠償を請求することは 致しません。尚、運転者は的確な競技許可書の所持者であり、参加車輌についてもコース又はスピードに対しても適格であり、かつ競技が 可能である事を誓います。又、集団で競技又は予選を欠場したり、そのような働きかけをしない事を誓約いたします。 ３． 本大会のレースに参加するにあたり、所定の出場料、保険料その他の費用を添えて参加申込みを行いますが、納金済みの料金または費 用については、理由のいかんを問わず、その返還を請求いたしません。 ４． 本大会中に施設及び備品の破損や紛失等があった場合はすべて弁償いたします。 ５． 本大会において、自動計測器を借用するにあたり下記条項を厳守することを誓約致します。 1) 私は本大会にライダーとして出場するにあたって義務づけられたとおり大会事務局配布の自動計測用発信機を装着し、本大会に出走致 します。 2) 私は本大会決勝レース（又は私の出場種目）が終了した時点において、大会当日中に借用した発信機を大会事務局に返却致します。 3) 私は本大会期間中に取り扱い上の不備もしくは競技に関係なく故意に破損または装置の機能を損なった場合は、大会事務局による請求 分をお支払い致します。 4) 私は大会当日に返却を行わなかった場合は大会主催者の指示に従い速やかに返却し、返却 場合は紛失分を負担致します。 2016 年 月 日 ゼッケン№ 参加クラス ライダー署名 親権者または保護者署名 ㊞ ライダー署名 ㊞ 親権者または保護者署名 ㊞ ライダー署名 ㊞ 親権者または保護者署名 ㊞ ライダー署名 ㊞ 親権者または保護者署名 ㊞ ピットクルー署名 ㊞ 親権者または保護者署名 ㊞ ピットクルー署名 ㊞ 親権者または保護者署名 ㊞ ㊞ ※ライダーまたはピットクルーが２０歳未満の場合は、親権者または保護者の署名・捺印を必要とする。 ※拇印は認められません。 個人情報取扱について スポーツランドＳＵＧＯ及び菅生スポーツクラブは、受付時にご提供頂きました参加者皆様の個人情報をもとに、エント リーリスト、競技結果表及びアナウンス等、競技会運営に必要な業務ならびに競技結果の公表およびポイント管理等の 付帯・関連する業務を遂行するために必要な範囲で利用させていただきます。 また、業務遂行の為に業務委託先などに提供を行うことがあります。 本誓約書は、必要事項に署名・捺印の上、参加申し込みの際に申込書と一緒にご提出ください。 ご提出のない場合は、本大会への参加が認められない場合がありますので、予めご了承ください。
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