利 用 申 込 書 共同利用保養施設 東京都電機健保組合 № ※ 利用者全員を記入してください。 また、該当箇所は○で囲んでください。 事業所記号 被保険者 番 号 保 養 所 名 被 保 険 者 利 用 月 日 名 性 別 被 扶 養 者 名 性 別 男 女 男 女 男 女 年 齢 続 柄 月 日 （ ） より 泊 そ の 他 の 利 用 者 氏名(フリガナを付けてください) 性別 年 齢 生 年 月 日 M ・ T ・ S・H 男 女 年 男 女 男 M・T・S・H 女 年 男 女 男 女 男 M・T・S・H 女 年 男 女 男 女 男 M・T・S・H 女 年 男 女 男 女 男 M・T・S・H 女 年 男 女 男 女 男 女 男 女 大 人 小人（幼児） 男 名 名 女 名 名 合 計 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 食事無乳幼児 名 名 組合記入欄 事 業 所 名 利用責任者名 連 携 帯 ・ 自宅 絡 先 事 務 ＴＥＬ 会 社 ・ 担当者 （名前 会社 （ ） ＴＥＬ ） （ ） 〒 利用通知書 発 送 先 自宅 ※ この申込書の使用目的は各施設の利用に際して、利用者を確認するため以外に使用しません。 東部ゴム健康保険組合 ＦＡＸ ０３‐３４７８‐００８７ 2016.7月作成 利 用 申 込 書 共同利用保養施設 東京都電機健保組合 № ※ 利用者全員を記入してください。 また、該当箇所は○で囲んでください。 事業所記号 123 被保険者 番 号 456 強 羅 グ リ ー ン ハ イ ツ 保 養 所 名 被 保 険 者 名 性 別 被 男 山 田 太 郎 男 男 利用責任者名 山 連 先 利用通知書 発 送 先 36 妻 7 長男 2 長女 男 女 男 女 そ の 他 の 利 用 者 氏名(フリガナを付けてください) 性別 年 齢 生 年 月 日 M ・ T ・ S・H ヤ マ ダ タ ケ シ 男 山 ヤ 山 田 マ 健 志 女 ダ ヤ ス コ 田 保 子 男 女 67 ○ 年 ○ ○ 年 ○ 男 M・T・S・H 女 年 女 女 女 年 男 男 男 M・T・S・H 女 女 年 本 女 男 女 女 男 男 女 女 部 ゴ 田 （ ム 太 0000 ） ） ＴＥＬ 03 大 男 人 小人（幼児） 男 2 名 女 2 名 1 月 ○ 日 月 ○ 日 M・T・S・H 66 M・T・S・H 佐藤 〒 女 続 柄 男 会 社 ・ 担当者 （名前 会社 男 年 齢 男 090 事 務 性 別 男 ＴＥＬ 携 帯 ・ 自宅 絡 名 山 田 夏 海 女 東 者 山 田 春 人 女 事 業 所 名 養 山 田 花 子 女 見 扶 ○ 月 △ 日 （ □ ） より １ 泊 利 用 月 日 合 計 月 日 月 日 月 日 食事無乳幼児 名 名 5 名 1 名 組合記入欄 ㈱ 郎 0000 （ 3834 ） 7211 １１２－０００１ 東京都文京区白山 １－２－３ 自宅 ※ この申込書の使用目的は各施設の利用に際して、利用者を確認するため以外に使用しません。 東部ゴム健康保険組合 ＦＡＸ ０３‐３４７８‐００８７ 2016.7月作成
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