Einzugsermächtigung/SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger

Einzugsermächtigung/SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE62ZZZ00000126214
Zahlungsempfänger:
Mandatsreferenz:
Stadt Karlstadt, Zum Helfenstein 2, 97753 Karlstadt
____________
wiederkehrende Zahlung
einmalige Zahlung
Daten des Zahlungspflichtigen:
Finanzadresse (FAD) Objekt Nr.
Name, Vorname
Straße
PLZ/Ort
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandetes
1. Einzugsermächtigung:
Ich/Wir ermächtige(n) die Stadt Karlstadt widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit
durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen.
2. SEPA-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtigen die Stadt Karlstadt, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Stadt Karlstadt auf mein Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kto.-Nr.:
Kontodaten BITTE VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN !!!!!!
Bankleitzahl:
Kreditinstitut:
IBAN-Nummer:
BIC:
Kontoinhaber:
Anschrift des Kontoinhabers:
Vor dem Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift werden Sie mich/uns über den Einzug in dieser
Verfahrensart unterrichten.
Ort, Datum:
Unterschrift d. Zahlungspflichtigen:
Unterschrift d. Kontoinhabers:
Wichtige Hinweise:
Ohne Angabe der IBAN- und BIC Nummer können künftig keine Lastschriften mehr
durchgeführt werden!!!!!
Bitte das Original zurücksenden, nicht Faxen oder mailen !!!!!!

Download Report