ÖSTERREICHISCHE SEPSIS-GESELLSCHAFT
FAX-ANMELDUNG AN 01 / 957 03 79
6. SepsisSymposium am 15.Oktober 2016
Hiermit melde ich mich für die Veranstaltung am Samstag, dem
15.10.2016 im AKH Wien, Hörsaalzentrum verbindlich an.
Frau
Herr
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Titel
Vorname
Nachname
Spital / Firma / Organisation
Adresse
Email / Telefon
Pflegeperson oder Student
(wenn zutreffend bitte ankreuzen)
Die Kosten von € 45 (Pflegepersonen oder Studenten € 30) überweise ich
bis spätestens 07.10.2016 auf das Konto der Österr. Sepsis-Gesellschaft
IBAN: AT58 2011 1821 2200 7200 BIC: GIBAATWWXXX oder ich bezahle
in bar vor der Veranstaltung.
......................................
...................................................
Ort, Datum
Unterschrift

Anmeldeformular

B E I T R I T T S E R K L Ä R U N G 15,00 €

(wir) die vorstehende Diplomarbeit selbstständig angefe

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