Informationsblatt für den Notfall

Informationsblatt für den Notfall
-nur von volljährigen aktiven Mitgliedern auszufüllen(Dieses Blatt kann auch in einem verschlossenen Umschlag abgeben werden
und wird nur bei einem eingetretenen Notfall geöffnet.)
I. BASISDATEN
Nachname
Stamm
Vorname
Geboren am
Straße
Geburtsort
Postleitzahl
Festnetznummer
Wohnort
Handynummer
II. ANGABEN ZUR GESUNDHEITSSITUATION
Krankenkasse
Erkrankungen
wie Asthma, Epilepsie, …
Allergien und
Medikamentenunverträglichkeit
Ständig verordnete Medikamente
mit Zeitpunkt der Einnahme
Vergangene Operationen
ANSCHRIFT DES HAUSARZTES:
Name
Straße
Telefonnummer
Ort
III. ERREICHBARKEIT EINER VERTRAUENSPERSON
Nachfolgende Vertrauenspersonen
sollen in einem Notfall informiert
werden:
Name
Handynummer
Name
Handynummer
IV. KENNTNISNAHME
Mit nachfolgender Unterschrift wird zur Kenntnis genommen und bestätigt, …
dass ich nur an Gruppenstunden oder an Veranstaltungen wie einem Lager teilnehmen werde, wenn ich
frei von ansteckenden Krankheiten und Ungeziefer (z.B. Läusen) bin.
-
dass ich bei groben Verstößen gegen die Haus- und Lagerordnung oder gegen Anordnungen der
Lagerleitung ohne Anspruch auf Erstattung des Teilnehmerbeitrags des Platzes verwiesen werden kann.
dass ich für einen ausreichenden Versicherungsschutz selbst verantwortlich bin.
Dies gilt insbesondere für das Haftpflicht-, Reisegepäck- und Auslandskrankenrisiko.
______________________, den ___________________
(Ort)
(Datum)
______________________________
(Unterschrift)

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