2 _Ergänzungsbogen 1712 - Lahn-Dill

Ergänzungsblatt zum Antrag auf Einrichtung einer Beistandschaft
1. Personalien der Antragstellerin/des Antragstellers:
Name, Vorname(n)
Geburtstag/-ort
ledig
geschieden
verheiratet
verwitwet
getrennt lebend
Straße
PLZ/Wohnort
Telefon/Fax
E-Mail Adresse
Staatsangehörigkeit
Krankenkasse
Öffentliche
Sozialleistungen
Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II („Hartz IV“)
Unterhaltsvorschuss
Sonstige Leistungen, nämlich: ____________________________
Ø Nettoverdienst oder
sonstiges Einkommen
Weitere Kinder der Antragstellerin/des Antragstellers:
Name, Vorname(n)
Geburtstag/-ort
wohnhaft
2. Angaben zum anderen Elternteil meines Kindes:
Name, Vorname(n)
Geburtstag/-ort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Straße
PLZ/Wohnort
Telefon/Fax
Krankenkasse
Arbeitgeber
Einkommen (soweit
bekannt)
Öffentliche Leistungen
(Zahlende Stelle:
_____________________)
Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II („Hartz IV“)
Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz
Krankengeld
Rente
Sonstige, nämlich: ____________________________________
Weitere unterhaltsberechtigte Personen des anderen Elternteils
(Ehegatte und leibliche Kinder oder Adoptivkinder):
Name, Vorname(n)
Geburtstag/-ort
Im Haushalt des
anderen Elternteils ?
3. Angaben zum Unterhalt:
Besteht bereits ein Unterhaltstitel (Urkunde, Urteil, Beschluss, Vergleich)?
(Wenn ja, bitte die vollstreckbare Ausfertigung beifügen)
ja
nein
Wurde bereits Unterhalt geleistet?
ja
nein
Wenn ja: In welcher Höhe und wann erfolgte die letzte Zahlung? _____________________
Der unterhaltspflichtige Elternteil soll die Zahlungen auf folgende Bankverbindung leisten:
Konto-Nr.:
Bank; BLZ:
Kontoinhaber(in):
Im Rahmen der von mir beantragten Beistandschaft bin ich insbesondere über die Möglichkeit
Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz zu beantragen, wenn kein Unterhalt gezahlt
wird, sowie über die Möglichkeit der Geltendmachung eines Mehrbedarfs oder Sonderbedarfs
informiert. Nähere Angaben habe ich dem Informationsblatt Verwandtschaft/Unterhalt
entnommen.
Mit der ggf. erforderlichen Weitergabe der in diesem Fragebogen enthaltenen Daten an die
Unterhaltsvorschusskasse bin ich einverstanden.
Weitere Angaben:

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