Klebecodierauftrag75 KB - beim ADFC

Klebe - C O D I ER AU F T R AG
Duisburg
Zum schnellen Identifizieren meines Fahrrades lasse ich beim Allgemeinen Deutschen
Fahrrad Club (ADFC) den Rahmen mit einer persönlichen Codierungsnummer versehen.
Personalausweis- / Paß Nr.
Vorname:
ausgestellt von Gemeinde:
o.k.
Nachname:
Straße: und Haus-Nr.
PLZ Ort:
e-mail-Adresse (Eingabe frei gestellt)
Datum der Kaufquittung und Händlername
Rahmen-Nr.
Fahrrad - Daten:
o.k.
Marke:
Modell:
(wo zu finden?)
Radtyp: Sportrad / Trekking / Citybike /
MTB / Rennrad / Faltrad /
Hollandrad / Fully / E-Bike /
Pedelec / Liegerad
Herrenrad / Damenrad / Kinderrad / Mixed
Rahmenfarbe:
Schaltung: Nabe / Kette
Gang
ADFC - Code:
Kreis
Gemeinde
amtlicher Straßenschlüssel
Hausnummer
Initialen
Jahr
Mir ist bekannt, dass die Entfernung des Aufklebers zu Lackschäden führen kann. Ich
verzichte auf jegliche Schadenersatzansprüche, die in diesem Zusammenhang entstehen
könnten.
Ich erkläre hiermit, dass ich rechtmäßige/r Eigentümerin / Eigentümer des oben bezeich neten und hier vorgeführten Fahrrades bin. Obige Daten sind korrekt erfasst.
Mit einer Abfrage der hier aufgeführten Fahrrad-Daten bei der Polizei und der Archivierung dieses Formulars durch den ADFC bin ich ausdrücklich einverstanden. Einer weiter gehenden Nutzung meiner persönlichen Daten durch Dritte stimme ich nicht zu.
ADFC-Mitglied
____________________________________________________________
Unterschrift Kunde/Kundin
Codiergebühr
Ja / Nein
€
Datum
Unterschrift / Kürzel ADFC

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