日立造船健康保険組合 インフルエンザ予防接種の申込用紙 1. 下記の申込書に必要事項を記入し、南港診療所(略称:南診)へ社内メールまたはEメールにて申込み 下さい。 ☆申込の受付期間:10 月 12 日(水)から 10 月 20 日(木)まで! 2. 希望者の要望を調整し、予防接種実施日を各人宛に社内メールで連絡させていただきます。 (「インフルエンザ予防接種決定通知」に「予防接種予診票」を添付し 10 月末から 11 月初旬に送付します) 3. 予防接種実施日は次のとおり予定しています。 南港診療所 曜日 月日 堺診療所 予定時間 月日 曜日 予定時間 水 11 月 2 日 13:30~14:30 火 11 月 15 日 13:30~14:45 金 11 月 4 日 10:30~14:30 火 11 月 22 日 13:30~14:45 月 11 月 7 日 14:00~14:45 火 11 月 8 日 15:00~15:30 水 11 月 9 日 13:30~14:30 曜日 月日 予定時間 木 11 月 10 日 13:30~14:30 木 11 月 17 日 13:30~15:00 金 11 月 11 日 10:30~14:30 金 11 月 18 日 ※13:30~15:00 月 11 月 14 日 14:00~14:45 木 11 月 24 日 水 11 月 16 日 13:30~14:30 月 11 月 21 日 14:00~14:45 金 11 月 25 日 10:30~14:30 月 11 月 28 日 14:00~14:45 火 11 月 29 日 15:00~15:30 築港診療所 ---------------------------- キリトリ ※は南診長が出張します。 ----------------------------- 申込日 南 港 診 療 所 <インフルエンザ 会社名(略式名可能)・所 属 職 番 平成 28 年 10 月 行 申込書> ふりがな 氏 名 生年月日 S・H 連絡先(内線または外線) 接種日(第3希望日まで記入下さい) 13:30~15:00 年 月 ※接種希望診療所を○印願います 第1希望日 11 月 日 第2希望日 11 月 日 第3希望日 11 月 日 ※ 接種日の変更、その他お問合せは 南港 、堺 、築港 診療所 南港 、堺 、築港 診療所 南港 、堺 、築港 診療所 内線 8-61-4639/4630 西岡・三浦まで 外線 06-6569-0310 e-mail [email protected] [email protected] 日 日
© Copyright 2024 ExpyDoc