インフルエンザ予防接種の申込用紙

日立造船健康保険組合
インフルエンザ予防接種の申込用紙
１．下記の申込書に必要事項を記入し、南港診療所（略称：南診）へ社内メールまたはＥメールにて申込み
下さい。
☆申込の受付期間：10 月 12 日（水）から 10 月 20 日（木）まで！
２．希望者の要望を調整し、予防接種実施日を各人宛に社内メールで連絡させていただきます。
(｢インフルエンザ予防接種決定通知｣に｢予防接種予診票｣を添付し 10 月末から 11 月初旬に送付します）
３．予防接種実施日は次のとおり予定しています。
南港診療所
曜日
月日
堺診療所
予定時間
月日
曜日
予定時間
水
11 月 2 日 13:30～14:30
火
11 月 15 日 13:30～14:45
金
11 月 4 日 10:30～14:30
火
11 月 22 日 13:30～14:45
月
11 月 7 日 14:00～14:45
火
11 月 8 日 15:00～15:30
水
11 月 9 日 13:30～14:30
曜日
月日
予定時間
木
11 月 10 日 13:30～14:30
木
11 月 17 日
13:30～15:00
金
11 月 11 日 10:30～14:30
金
11 月 18 日 ※13:30～15:00
月
11 月 14 日 14:00～14:45
木
11 月 24 日
水
11 月 16 日 13:30～14:30
月
11 月 21 日 14:00～14:45
金
11 月 25 日 10:30～14:30
月
11 月 28 日 14:00～14:45
火
11 月 29 日 15:00～15:30
築港診療所
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ｷﾘﾄﾘ
※は南診長が出張します。
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申込日
南港診療所
＜インフルエンザ
会社名(略式名可能)・所属
職
番
平成 28 年 10 月
行
申込書＞
ふりがな
氏名
生年月日Ｓ・Ｈ
連絡先(内線または外線)
接種日（第３希望日まで記入下さい）
13:30～15:00
年
月
※接種希望診療所を○印願います
第１希望日
１１月
日
第２希望日
１１月
日
第３希望日
１１月
日
※ 接種日の変更、その他お問合せは
南港
、堺、築港診療所
南港
、堺、築港診療所
南港
、堺、築港診療所
内線 8-61-4639/4630
西岡・三浦まで
外線 06-6569-0310
e-mail
[email protected]
[email protected]
日
日

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