平成 年 月 日 学位授与証明書交付願（博士） 京都大学総長 殿 フ リ ガ ナ 氏 名 印 英文証明書用氏名 ＊英文証明書が必要な場合に記入してください。 生 年 月 日 年 月 日生 このたび、下記理由のために学位授与証明書が必要ですので、 邦文 通、英文 通（計 通） の交付をお願いします。 交付理由 （提出先： ） 証明書に論文題目を □ 記載する →題目 『 □ 記載しない 』 ＊英文証明書が必要な場合は、英語で記入してください。 博 士（ 学） 取 得 年 月 □ 課程博士 学位記番号 ［ 専攻］ 年 博 第 月 号 ＊学位記番号が不明な場合は、空欄のままで結構です。 □ 論文博士 受取方法 □ 窓口交付 ［ 月 日（ ）午前・午後 ］＊受取の際は身分証を提示してください。 受取人 ： 本 人 ・ 代 理（氏名： ） □ 学内便 送付先 ＊学内便を希望する場合は、返信用封筒を添えて申し込んでください。 □ 郵送 郵送先 〒 ＊郵送を希望する場合は、返信用封筒（切手貼付済）を添えて申し込んでください。 連絡先 電話番号 － － E-mail 提出先：京都大学 教育推進・学生支援部教務企画課教務掛 ＊運転免許証やパスポートなど本人確認できる書類の写し一部を添えて提出してください。
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