愛知学習センター郵送申請用
【別紙　郵送用】
学生番号
平成28年　月　日
平成２８年度第２学期面接授業科目　追加登録申請書
―
―
フリガナ
学生の種類　（いずれかに○）
氏　名
全科履修生　・　選科履修生　・　科目履修生
〒　－
住　所
連絡先
自宅　－　－
携帯　－　－　いずれかに〇
返金方法
①愛知学習センター窓口　②預金口座※　※②を選んだ方はご記入ください
銀行
本店
信用金庫
金融機関名
支店
信用組合
出張所
学生証（コピー）貼付欄
フリガナ
〈学生証（コピー）の貼付のない申請書は無効〉
口座名義
口座番号
◎追加登録希望科目（愛知学習センター開設科目のみ）
希望
順位
科目コード
科　目　名
日　程
1
月 日 ･　月　日
2
月 日 ･　月　日
3
月 日 ･　月　日
4
月 日 ･　月　日
5
月 日 ･　月　日
合計：　科目
【授業料】　1科目　5,500円
合計：　円
【注意事項】　１．学生証（コピー貼付）・授業料を同封の上、現金書留にて申請してください。
２．登録決定後の変更・取消はできません。
３．追加登録申請書は、郵送する前に必ずコピーをとり保管しておいてください。
<学習センター記入欄>
受付No.
受付日

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