豊田佐吉翁生誕１５０年記念 第 53 回湖西市駅伝大会参加申込書 受 第 53 回 湖 西 市 駅 伝 大 会 付 第 53 回湖西市駅伝大会に参加します。 メ ン バ ー 表 （フリガナ） 区間 チーム名 ※９文字以内 選 手 名 年齢 住 No 所 勤務先 （備考参照） 1区 参加部門 一般 ・ 高校生男子 ・ 中学生男子 ２区 一般女子及び高校生女子 ・ 中学生女子 3区 ※部門へ○印を記入 4区 監 督 名 5区 申込責任者氏名 申込責任者住所 6区 〒 7区 申込責任者電話 補欠 （申込年月日） 誓約書 平成 28 年 11 月 補欠 私たちは大会開催中、各自の責任において一切の事故は各自で処理し、主催者 に迷惑をかけないことを誓約し、参加申し込みをいたします。 平成 28 年 11 月 上記のとおりメンバーを申請いたします。 監督名 日 申込責任者署名 ※ 日 印 ①必ず、ボールペンで記入すること。印鑑は必ず押してください。 FAX 不可。 ②参加部門が 2 つ以上又は、１つの部門に２チーム以上が参加する団体は、この申込書を チーム数分用意し記入してください。1 枚の申込書で１チームのみです。 ③複数参加する場合は、同じチーム名を使わないこと。 印 備考 ・ 住所欄には自宅の住所を記入してください。 ・ 一般の部に参加で、市内在住者以外は勤務先を記入してください。 ・ メンバー表に記入された個人情報は大会のみに使用し、それ以外の目的には使用いたしません. （ウェブサイトへ掲載、新聞社へ情報提供）
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