法人会員 入会申込書 一般社団法人 国際医療交流推進機構 宛 貴会の趣旨に賛同し、会員規約に同意の上、法人会員の入会を申し込みます。 入会の上は、貴団体の会員規約を遵守します。 申込日 年 下記についてすべてご記入・ご捺印のうえ、お申し込みください。 （フリガナ） 法人（団体）名 代 表 者 印 役職 （フリガナ） 氏名 所在地 TEL FAX ↓事務連絡者は当協会との事務連絡にあたる方を記入してください。 所属部署名 役職名 （フリガナ） 事務連絡者 氏名 E-mail ＜会費＞ 年会費 100,000 円 ＜振込口座＞ 三井住友銀行 送信先： ＠ 新小岩支店 普通預金 FAX 番号 03-6231-4878 口座番号 7548078 EMAIL：[email protected] 月 日 個人会員 入会申込書 一般社団法人 国際医療交流推進機構 宛 貴会の趣旨に賛同し、会員規約に同意の上、個人会員の入会を申し込みます。 入会の上は、貴団体の会員規約を遵守します。 申込日 年 下記についてご記入・ご捺印のうえ、お申し込みください。 （フリガナ） 氏 生年月日 名 性別 職業 住所 連 絡 先 〒 TEL FAX E-mail ＠ 所属先名 所 属 先 所属部署 役職 所在地 TEL ＜会費＞ 年会費 FAX 30,000 円 ＜振込口座＞ 三井住友銀行 送信先： 新小岩支店 普通預金 FAX 番号 03-6231-4878 口座番号 7548078 EMAIL：[email protected] 月 日
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