第８号様式 横浜市 子ども・子育て支援制度 利用申請書（２・３号用） 横浜市 平成 28 年 10 月改定版 区福祉保健センター長 ※子どものための教育・保育給付の支給に係る特定教育・保育施設又は、特定地域型保育事業の利用申請に際して、福祉保健センター長が、施設・ 事業の利用調整に必要な父母及び親族全員の課税内容を税務関係当局に報告を求めることがあります（子ども・子育て支援法第 16 条による）。 ※この申請に記入されている事項等、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業者に提供することがあります。 ※施設型給付費、地域型保育給付費は、申請者に代わり利用する施設・事業者が受領します。 申請日 年 月 日 ※申請内容が事実と相違した場合は、利用の内定を取り消すことがあります。 保護者署名 （申請者名） 以上のことに同意のうえ、次のとおり、特定教育・保育施設、特定地域型保育事業の利用を 申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 申請児童名 男・女 生年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 昭和 生年月日 保護者氏名 〒 平成 年 平成 年 月 月 日 日 - 保護者住所 横浜市 区 連絡先① 連絡先② 父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（ ） 父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（ ） ※連絡先は日中連絡のつきやすい電話番号を記入してください。 【利用申請の区分等】 □新規利用申請 現在の施設・事業名（ ） 所在区（ 支給認定を受けたときと世帯状況等に変更がありますか？ → □ある □転園申請 《転園理由》 申請区分 区） □ない □転居を伴うため （転居（予定）時期： 年 月 日） （転居先住所： ） □きょうだい同一施設・事業の利用を希望するため □その他（ 利用（希望）期間 □４月１日 □平成 年 月 日 ） から □就学前 □平成 年 月 日 まで 【利用希望施設・事業】 ※９か所以上希望施設・事業がある場合は別紙に記入してください。（様式任意） 希望施設・事業種別（○印） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第１希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第２希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第３希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第４希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第５希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第６希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第７希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第８希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 【裏面にも記入してください】 希望施設・事業名 所在区(市町村)名 ※希望施設・事業種別、希望施設・事業名は正確に記入してください。 希望優先順位 【きょうだい児の保育施設・事業の利用状況について】 申請児童のきょうだい児が、既に施設・事業を利用している場合のみ記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄 氏 名 満年齢 利用中の保育所・認定こども園・ 生年月日 幼稚園・事業等の名称 歳 平成 年 月 日 歳 平成 年 月 日 （ 区） （ 区） 利用開始期間 平成 年 月から 平成 年 月から 【きょうだいで同時利用申請する場合について】 利用申請児童のきょうだい児も、同時に利用申請（転園申請を含む）を行っている場合は必ず記入してください。 きょうだいが同じ施設・事業を利用できない場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） □利用を希望しません。 □利用を希望します。 次の質問①②に回答してください。 ①きょうだいともに利用が内定した場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） きょうだいで同時 □それぞれの希望順位より、同じ施設・事業を利用できることを優先してほしい。（同園優先） に利用を申請する □同じ施設・事業の利用より、各児童の希望順位の高い施設・事業を優先してほしい。（順位優先） 場合の意向 ②きょうだいのいずれかが内定した場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） □どちらの子どもが先の利用でもかまわない。 ※意向は、きょうだ □【児童名： いでそろえてくださ □ひとりだけや一部の子どもの利用の場合は、利用を希望しない。 】が先に内定した場合にのみ利用を希望する。 い（＜転園申請の場 合＞の②、③は除 ＜転園申請の場合（きょうだいのいずれかでも転園申請をする場合には、必ず記入してください。）＞ く）。そろっていな ①複数の施設できょうだいがそろう場合、【児童名： 】の希望順位順の施設を優先してほしい。 い場合には、ラン ク・指数等が高い方 の児童の意向にそろ ②現在在園している施設を含め、きょうだいをそろえることを □希望する⇒在園している施設は（ えます。 ）番目に希望する。 ※例えば、２番目に希望すると記入した場合は、表面の【利用希望施設・事業】 申請児童が在園していない 欄で記入した希望優先順位の第１希望と第２希望の間に在園施設が入ります。 場合は記入不要です。 □希望しない ③きょうだいがそろわないときは転園を □希望する □希望しない 【再度利用申請について】 申請児童の弟、妹の産 ＜施設・事業の種類＞ 前産後休業、育児休業 □認可保育所 □認定こども園（保育利用） □横浜保育室 取得により、施設・事 □有 □その他（ 業を退園したことがあ ＜施設・事業名＞ りますか？ （ □小規模保育事業 □家庭的保育事業 ） 施設所在区（ 区）） 【卒園状況について】 ＜施設・事業の種類＞ □横浜保育室 ） ※卒園証明書の添付が必要です。 横浜保育室、地域型保 育事業等を卒園したこ □小規模保育事業 □家庭的保育事業 □その他（ □有 とがありますか？ （横浜市で認定を受け小規模保育事業、家庭的保育事業を平成 27 年度以降に卒園した場合は不要となることがあ ります。） ＜施設・事業名＞ （ 施設所在区（ 区）） 【利用開始希望日に利用できなかったときの予定】 該当に☑し、記入してください。 その他の施設・事業を利用する→□幼稚園 □認定こども園（教育利用）□横浜保育室 □認可外保育施設 □事業所内保育事業（従業員枠） □育児休業延長 □職場につれていく □親族が保育（保育予定者： 続柄： ） □今回の利用申請を取り下げる □現在利用している施設を利用する □その他（ ） 第８号様式 記入例 横浜市 子ども・子育て支援制度 利用申請書（２・３号用） 横浜市 中 平成 28 年 10 月改定版 区福祉保健センター長 ※子どものための教育・保育給付の支給に係る特定教育・保育施設又は、特定地域型保育事業の利用申請に際して、福祉保健センター長が、施設・ 事業の利用調整に必要な父母及び親族全員の課税内容を税務関係当局に報告を求めることがあります（子ども・子育て支援法第 16 条による）。 ※この申請に記入されている事項等、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業者に提供することがあります。 ※施設型給付費、地域型保育給付費は、申請者に代わり利用する施設・事業者が受領します。 申請日 平成 28 年 11 月 1 日 ※申請内容が事実と相違した場合は、利用の内定を取り消すことがあります。 保護者署名 申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 横浜 太郎 （申請者名） 以上のことに同意のうえ、次のとおり、特定教育・保育施設、特定地域型保育事業の利用を ﾖｺﾊﾏ ｻｸﾗ 申請児童名 性別 横浜 さくら 生年月日 男・女 ﾖｺﾊﾏ ﾀﾛｳ ﾌﾘｶﾞﾅ 保護者氏名 昭和 生年月日 横浜 太郎 平成 27 年 9 月 20 日 ５２年 １２月 平成 ５ 日 〒220-×××× 保護者住所 横浜市 中 区 山下町〇丁目△番□号 ××マンション３０１号室 ０９０－５５５５－×××× 連絡先① 父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（ ０８０－１２３４－△△△△ 連絡先② ） 父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（ ） ※連絡先は日中連絡のつきやすい電話番号を記入してください。 【利用申請の区分等】 ☑新規利用申請 現在の施設・事業名（ ） 所在区（ 支給認定を受けたときと世帯状況等に変更がありますか？ → □ある □転園申請 《転園理由》 申請区分 区） □ない □転居を伴うため （転居（予定）時期： 年 月 日） （転居先住所： ） □きょうだい同一施設・事業の利用を希望するため □その他（ 利用（希望）期間 ☑４月１日 □平成 年 月 日 ） から ☑就学前 □平成 年 月 日 まで 【利用希望施設・事業】 ※９か所以上希望施設・事業がある場合は別紙に記入してください。（様式任意） 希望施設・事業種別（○印） 希望施設・事業名 所在区(市町村)名 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第１希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 〇〇保育園 中 区 □□保育園 中 区 ○○○キッズ 中 区 △▲△▲保育室 中 区 保育ルーム★★★ 西 区 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第２希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第３希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第４希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第５希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第６希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 認定こども園○△□ 神奈川区 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第７希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 〇▲□第２保育園 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第８希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 【裏面にも記入してください】 西 区 ※希望施設・事業種別、希望施設・事業名は正確に記入してください。 希望優先順位 【きょうだい児の保育施設・事業の利用状況について】 申請児童のきょうだい児が、既に施設・事業を利用している場合のみ記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 続柄 氏 名 満年齢 利用中の保育所・認定こども園・ 生年月日 利用開始期間 幼稚園・事業等の名称 ﾖｺﾊﾏ ﾕﾘ 姉 横浜 ゆり ４歳 歳 平成 24 年 5 月 24 日 年 平成 月 ○○保育園（ 日 中 （ 区） 区） 平成 27 年 4 月から 平成 年 月から 【きょうだいで同時利用申請する場合について】 利用申請児童のきょうだい児も、同時に利用申請（転園申請を含む）を行っている場合は必ず記入してください。 きょうだいが同じ施設・事業を利用できない場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） □利用を希望しません。 □利用を希望します。 次の質問①②に回答してください。 ①きょうだいともに利用が内定した場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） きょうだいで同時 □それぞれの希望順位より、同じ施設・事業を利用できることを優先 してほしい。（同園優先） に利用を申請する □同じ施設・事業の利用より、各児童の 希望順位の高い施設・事業を優先 してほしい。（順位優先） 場合の意向 ②きょうだいのいずれかが内定した場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） □どちらの子どもが先の利用でもかまわない。 ※意向は、きょうだ □【児童名： いでそろえてくださ □ひとりだけや一部の子どもの利用の場合は、利用を希望しない。 】が先に内定した場合にのみ利用を希望する。 い （＜転園申請の場 合＞の②、③は除 ＜転園申請の場合（きょうだいのいずれかでも転園申請をする場合には、必ず記入してください。）＞ く）。そろっていな ①複数の施設できょうだいがそろう場合、【児童名： 】の希望順位順の施設を優先してほしい。 い場合には、ラン ク・指数等が高い方 の児童の意向にそろ ②現在在園している施設を含め、きょうだいをそろえることを □希望する⇒在園している施設は（ えます。 ）番目に希望する。 ※例えば、２番目に希望すると記入した場合は、表面の【利用希望施設・事業】 申請児童が在園していない 欄で記入した希望優先順位の第１希望と第２希望の間に在園施設が入ります。 場合は記入不要です。 □希望しない ③きょうだいがそろわないときは転園を □希望する □希望しない 【再度利用申請について】 申請児童の弟、妹の産 ＜施設・事業の種類＞ 前産後休業、育児休業 □認可保育所 □認定こども園（保育利用） □横浜保育室 取得により、施設・事 □有 □その他（ 業を退園したことがあ ＜施設・事業名＞ りますか？ （ □小規模保育事業 □家庭的保育事業 ） 施設所在区（ 区）） 【卒園状況について】 ＜施設・事業の種類＞ □横浜保育室 ） ※卒園証明書の添付が必要です。 横浜保育室、地域型保 育事業等を卒園したこ □小規模保育事業 □家庭的保育事業 □その他（ □有 とがありますか？ （横浜市で認定を受け小規模保育事業、家庭的保育事業を平成 27 年度以降に卒園した場合は不要となることがあ ります。） ＜施設・事業名＞ （ 施設所在区（ 区）） 【利用開始希望日に利用できなかったときの予定】 該当に☑し、記入してください。 その他の施設・事業を利用する→□幼稚園 □認定こども園（教育利用）□横浜保育室 ☑認可外保育施設 □事業所内保育事業（従業員枠） □育児休業延長 □職場につれていく □親族が保育（保育予定者： 続柄： ） □今回の利用申請を取り下げる □現在利用している施設を利用する □その他（ ）
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