那覇市泉崎丁目ー創業希望

様式第２号（第４条関係）
那覇市創業支援事業
記入例
那覇市創業支援事業に係る個人情報取扱い同意書
○お客様のお名前、性別、年齢、ご住所、電話番号、メールアドレスを御記入ください。
ふりがな
そうぎょう　きぼう
お名前
創業　希望
性別
生年月日（昭・平）４０年　１月　１日
・「業種＆内容」
○○○○
〒 ○○○
詳細が決まっている方、もしくは予定の方もご記入ください。
ご住所
（複数の事業をお考えの場合は、全てご記入ください。）
（創業済みの場合は現在の事業内容）
・「創業（予定）年月」
創業予定時期を御記入ください。（創業済みの場合は創業日）ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
○お客様の事業内容について御記入ください。　・「創業（予定）地」
※未定の場合は空欄でかまいません。
決まっている場合は御記入ください。
※既に開業されている方は、現在の事業内容について御記入ください。
電
○○○ 話
番
号
那覇市泉崎○丁目□ー△
創業(予定)の
業種＆内容
創業(予定)
年月日
創業(予定)地
飲食業（カフェを開業し、雑貨等の販売も
希望）
平成 28 年 10 月
男性　・　女性
○○○
- ○○○○
-
下記の確認事項について確認後、「お客
○○○＠△△△.ne.jp
様チェック」欄にチェックを入れてください。
※確認事項
お客様確認
チェック欄
①創業支援を受ける事業が、関係法令
及び公序良俗に反する事業内容ではな
いこと。
日・頃予定
②那覇市暴力団排除条例第2条第1号
に規定する暴力団又は同条第2号に規
定する暴力団員に該当しておらず、又
は関係していないこと。
那覇市○○周辺
☑
☑
○個人情報取扱いの利用目的及び利用の同意について
産業競争力強化法（平成25年法律第98号）に規定する、那覇市創業支援事業に基づく創業支援を実施するにあたり、
ご記入いただきましたお客様の個人情報ならびに相談・支援内容、創業塾・創業セミナー受講等の記録につきまして
は、下記に掲げる利用目的の範囲内で利用いたします。
記
１．創業支援を実施する那覇市及び各認定連携創業支援事業者 (※1)間において、お客様へ適切なアドバイス
や支援が実施できるよう、これまでに実施した相談・支援内容、受講記録等に関する情報を共有するため
（※お客様に支援を実施する事業者間のみで共有します。）
２．お客様の創業支援実施状況を、那覇市において集約し、一元管理を行なうため
３．経済産業省関係産業競争力強化法施行規則第７条で規定する証明書発行に係る、お客様が特定創業支援事
業(※2)の相談・支援を受けた内容や受講記録等を、事業を実施した認定連携創業支援事業者から那覇市への
実績報告のため
４．お客様への創業支援に資する各種情報提供のため
５．お客様の創業後のフォローアップや、状況把握のアンケート等の実施のため実践
個人情報取扱いの同意について
・創業支援に関するお客様情報の利用目的１～５を確認していただき、情報取扱いに同意
※1　認定連携創業支援事業者…那覇市創業支援事業計画において認定を受けた創業支援事業者
していただける場合には、署名欄に署名及び同意日を記入してください。
（現在は７事業者：①那覇商工会議所、②沖縄ビジネスインキュベーションプラザ、③琉球銀行、④沖縄銀行、
⑤沖縄海邦銀行、⑥コザ信用金庫、⑦JAおきなわ　※今後新たな事業者が認定を受けて追加されることがあります。）
※2　特定創業支援事業…創業に必要な経営、財務、人材育成、販路開拓の４つの分野のノウハウを習得できる事業
那覇市長　宛
認定連携創業支援事業者　代表者　宛
私は、以上、１～５の個人情報取扱いの利用目的を確認のうえ、その利用について同意します。
（ご署名）
創業　希望
同意日
平成 28
年
8
月
8
日

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