チーム申し込み用紙 【FAX 締切】2016年10月27日（木） 1. 下記にチーム情報、別紙に参加者情報をご記入の上、FAX：0771-75-5056 までお送りください。 2. FAX の送信後、金融機関の3営業日以内に下記口座まで全員分の参加費をお振込みください。 お振込み完了でエントリー確定となります。振込書などは保管ください。 ※キャンセル、超過金等の返金は行いません ※手数料はご負担ください 京都銀行 美山支店 普通 NO.3131822 フィールドフェスティバル in 京都美山実行委員会 出場カテゴリ 参加費 美山町外の方 美山町在住の方 15km コース：高校生以上 3,500 円 2,500 円 10km コース：高校生以上 3,500 円 2,500 円 10km コース：中学生 2,000 円 1,000 円 3km コース ：高校生以上 3,500 円 2,500 円 3km コース ：中学生 2,000 円 1,000 円 3km コース ：小学生 2,000 円 1,000 円 ファミリーラン 1.6km ※ 1,500 円 1,500 円 ※小学 3 年生以下と中学生以上の 2 人 1 組の金額です 【 誓約書 】 ( エントリーされた方はこの誓約書に同意されたものと見なします ) 私は標記大会に参加するに当たり、自分自身の健康管理に細心の注意を払い、競技規則を順守し、 万一の事故、疾病に際しては主催者に対し、その責任を問わず、自己の責任において処理することを誓います。 チーム情報 チーム名 代表者氏名 「⃝⃝小学校」などでも可。なければ空欄でも可 参加合計人数 ふりがな 代表者電話番号 代表者メールアドレス ご連絡手段として可能であれば 上記をご記入の上、この用紙と別紙「参加者情報」を FAX してください FAX：0771-75-5056 人 別紙「参加者情報」 ふりがな 記入欄が足りない場合は、コピーしてご使用ください。 男・女 お名前 年 月 日生まれ 出場カテゴリ 住所 2016年11月13 日の年齢 金額 歳 円 〒 当日連絡がつく 電話番号 緊急時連絡先 電話番号 メールアドレス （あれば） ファミリーランの参加者の場合はこちらにもう一人の参加者の「お名前」「性別」「生年月日」「年齢」を記入してください ご意見 連絡事項 ハンディキャップ など ふりがな 男・女 お名前 年 月 日生まれ 出場カテゴリ 住所 2016年11月13 日の年齢 金額 歳 円 〒 当日連絡がつく 電話番号 緊急時連絡先 電話番号 メールアドレス （あれば） ファミリーランの参加者の場合はこちらにもう一人の参加者の「お名前」「性別」「生年月日」「年齢」を記入してください ご意見 連絡事項 ハンディキャップ など ふりがな 男・女 お名前 年 月 日生まれ 出場カテゴリ 住所 2016年11月13 日の年齢 金額 歳 円 〒 当日連絡がつく 電話番号 緊急時連絡先 電話番号 メールアドレス （あれば） ファミリーランの参加者の場合はこちらにもう一人の参加者の「お名前」「性別」「生年月日」「年齢」を記入してください ご意見 連絡事項 ハンディキャップ など ふりがな 男・女 お名前 年 月 日生まれ 出場カテゴリ 住所 当日連絡がつく 電話番号 2016年11月13 日の年齢 金額 〒 緊急時連絡先 電話番号 メールアドレス （あれば） ファミリーランの参加者の場合はこちらにもう一人の参加者の「お名前」「性別」「生年月日」「年齢」を記入してください ご意見 連絡事項 ハンディキャップ など ご記入の上 FAX してください FAX：0771-75-5056 歳 円
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