敦賀市児童クラブ申し込みチェック表 保護者 氏名 保護者等（父母・65歳未満の同居または同一敷地在住の祖父母・養育者等）について、ご用意いただいた書類をご確認ください。 お申し込みの際は、「敦賀市放課後児童クラブ入会申込書」「敦賀市児童クラブ利用申込 確認（同意）書」とチェック項目で 必要とされるものをあわせて、ご提出ください。 添付いただいた書類の欄に○をつけてください。 保護者の要件 必要な書類 父 母 父方 祖父 父方 祖母 母方 祖父 母方 祖母 ※要件に該当する方のみ ① 日中、就労をしている。 （会社員等） ② 日中、就労をしている。 * 保護者等の労働証明書 * 内定の方は、申告書と内定通知書等の写し * 保護者等の労働証明書 （自営業・農業・漁業用） （自営業・農業・漁業） ③ 出産直前、または直後である。 ④ 病気のため、通院・入院している。 ⑤ 障がいがある。介護を受けている。 ⑥ 親族を常時介護または看護している。 ⑦ 就学のため、日中不在である。 ⑧ 入会日までに就業の予定がある。 * 申告書 * 母子健康手帳の写し（分娩予定日等分かるもの） * 申告書 * 診断書または入院・通院が分かるもの * 申告書 * 障害者手帳、療育手帳、診断書の写し等 * 申告書 * 介護が必要な方の診断書、障害者手帳等 * 申告書 * 在学証明書 * 申告書 * 就業が決定したことが分かるもの（決定後提出） * 保護者等の労働証明書（土曜一日用） ⑨ 土曜日１日を利用したい。 * その他、上記②～⑧は通常申込と兼ねる Ａ Ｂ Ｃ Ｄ ※市 記入欄 Ｅ 保護者（父母以外の者）について 氏 名 続 柄 （記入例） 敦賀 太郎 父方祖父 放課後、児童を養育できない理由 年齢 ・父方祖母を介護しているため、日中は子どもの面倒を見ることができない ・自身が要介護○のため、家族が介護している 65 歳 ・毎週月曜日、水曜日、金曜日の午後に通院しているため ・週５日、18時まで働いているため ・・・等具体的に記入してください。 歳 歳 歳 歳
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