豊田佐吉翁生誕１５０年記念 第５３回湖西市駅伝大会
特別参加部門
参加希望書
・特別参加部門には１団体１チームの参加制限があります。
よって、本用紙により１チーム分の参加希望と扱います。
また、同じ申込み責任者が複数枚申し込まれた場合は１件として取り扱います。
・本用紙の提出期限は平成28年11月18日（金）15時までに、湖西市教育委員会スポーツ推進課
（湖西運動公園内管理事務所）へ記入の上、直接または郵送にて申し込むこと。
ただし、参加希望チーム数が20チームを上回った場合は大会事務局にて抽選を行い、参加チ
ームを決定する。
参加チームの決定（抽選結果）は、18日(金)16時以降に申込み責任者宛にFAXにてご連絡い
たします。
参加権を得たチームには後日、「駅伝大会参加申込書」を郵送しますので平成28年11月30日
（水）17時までに記入の上、参加料を添えて直接または郵送にて申し込むこと。
申込み責任者名
〒
住　所
電　話　番　号
F　A　X　番　号