事業経営の実質的支配者の届出 記入日（西暦） 年 月 日 株式会社ジャパンネット銀行御中 当社は下記のとおり、記入日現在の当社の実質的な支配者（4 人目以降）を届け出ます。なお、3 人目までの実質的支配 者に関しては、ログイン後「各種手続」＞「お客さま情報の変更」に現在登録されているとおりです。 （枠内すべてご記入･ご捺印ください） 〒 所 在 お届け印 － 地 （フリガナ） （口座名義に事業部名・ショップ名等が含まれる場合はそちらも含めてご記入ください） 口 座 名 義 （肩書＋お名前） 代表者または 代 理 人 名 電 話 番 号 （ ） － （実質的支配者について、口座名義人との関係は 口座名義人との関係は「別紙 事業経営の実質的支配者とは」のア～エより該当するものを のア～エより該当するものを選択し ア～エより該当するものを選択し、 選択し、氏名・ 生年月日・住所をご記入ください。 生年月日・住所をご記入ください。行数が不足する場合には、適宜余白・裏面・別紙をご使用下さい。） 口座名義人 との関係 氏名 生年月日 住所 （銀行使用欄） 登録済 検印 精査 入力 印鑑照合 受付 内容確認 PS033P003(201609) 記入見本 事業経営の実質的支配者の届出 記入日（西暦） 年 月 日 株式会社ジャパンネット銀行御中 記入日をご記入ください。 当社は下記のとおり、記入日現在の当社の実質的な支配者（4 人目以降）を届け出ます。なお、3 人目までの実質的支配 者に関しては、ログイン後「各種手続」＞「お客さま情報の変更」に現在登録されているとおりです。 （枠内すべてご記入･ご捺印ください） 太 枠 内 すべてもれなく お届け印 〒 １ ６ ０ － ０ ０ Ｘ Ｘ ご記入ください。 所 在 地 東京都新宿区西新宿Ｘ－Ｘ－Ｘ ○○ビルＸＸ号室 （フリガナ） カブシキガイシャ ニホンショウカイ （口座名義に事業部名・ショップ名等が含まれる場合はそちらも含めてご記入ください） 口 座 名 義 印 株式会社日本商会 （肩書＋お名前） 代表者または 代表取締役 代 理 人 名 電 話 番 号 （ 日本 03 太郎 ） ＸＸＸＸ － ＸＸＸＸ （実質的支配者について、口座名義人との関係は 口座名義人との関係は「別紙 事業経営の実質的支配者とは」のア～エより該当するものを のア～エより該当するものを選択し ア～エより該当するものを選択し、 選択し、氏名・ 生年月日・住所をご記入ください。 生年月日・住所をご記入ください。行数が不足する場合には、適宜余白・裏面・別紙をご使用下さい。） 口座名義人 との関係 ア 氏名 網本 生年月日 次郎 「別紙 19××年×⽉×⽇ 住所 東京都新宿区落合×－×－× 事業経営の実質的支 配者とは」より該当するもの をご記入ください。 （銀行使用欄） 登録済 検印 精査 入力 印鑑照合 受付 内容確認 PS033P003(201609) 別紙 事業経営の実質的支配者とは 実質的⽀配者は、お客さまの事業形態によって異なります。下図のア〜エが実質的⽀配者となります。 該当するものを選択し、 「事業経営の実質的⽀配者の届出」にご記入ください。 ご留意事項 事業経営の実質的⽀配者とは、法人の事業経営を実質的に⽀配することが可能な方のことです。 「犯罪による収益の移転防止 に関する法律」に基づき、法人のお客さまとのお取引時（⼝座開設など）には実質的⽀配者の確認をさせていただきます。 ・病気などにより、法人のお客さまを実質的に⽀配する意思または能⼒を有していない、または業務執⾏を⾏うことができ ない個人の方は実質的⽀配者に該当しません。 ・実質的⽀配者を個人まで遡って確認しますが、実質的⽀配者が上場企業、国・地方公共団体・独⽴⾏政法人またはそれら の子会社の場合は、その法人の名称、所在地等をご申告ください。 PS033P003(201609) ◆法人Ａ社は、実質的⽀配者である⽇本⼀ ※1 間接保有とは、実質的⽀配者（下図の「⽇本⼀郎」 ）が、 「議決権の 50％超 を保有する⽀配法人（下図の「法人Ａ社」 ） 」 を通じて保有することをいいます。 郎が、直接または間接に 50％超の議決権を 保有するため、⽇本⼀郎の「⽀配法人」に なります。 ◆（株）⽇本商事の議決権を、直接または 間接に 25％超保有している⽇本⼀郎は、 （株）⽇本商事の実質的⽀配者になります。 ※2「50%超の議決権｣もしくは「50%超の収益配当もしくは財産分配を受け る権利」を有する個人の方がいる場合は、その個人の方のみが該当します。 ⽇本⼀郎は、 （株）⽇本商事の議決権を 30％ 保有（直接保有 10％＋間接保有 20％） 。 PS033P003(201609)
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