海外所得にかかる証明書兼申立書 石巻市長 （あて） 平成 年 月 日 保護者住所 印 ○ 保護者氏名 （ふりがな） 生年月日 氏名 Ｓ ・ Ｈ （ふりがな） 生年月日 海外 氏名 Ｓ ・ Ｈ 所得者 滞在地（国） 滞在期間 児童 利用施設名 年 月 日生 園児との続柄 年 月 日生 滞在目的 ～ 漏れなくご記入ください。 □ 上記の海外所得者の所得を下記のとおり証明いたします。 対象給与 平成 年１月～１２月分 派遣先（国） ： 派遣期間： 国内（円建て） 給与： 円 賞 与： 海外（外貨建て）給与： 円 通 貨： 円 会社名： 平成 年 月 日 所 在 地 事業者名 印 ○ 代表者名 電話番号 ・海外給与には、海外の現地法人が払ったものや、給与の前払いとして現地通貨払いさ れたものなども含まれます。 ・できるだけ１月～１２月分の証明をお願いします。異なる場合は、余白にその旨をお 書きください。 所得状況について証明を受けることができない（会社が証明できない）場合 □ 上記の海外所得者の所得状況を申し立てます。 対象収入 平成 年１月～１２月分 居住先（国） ： 居住期間： 国内（円建て） 収入： 円 内 容： 海外（外貨建て）収入： 円 通 貨： 勤務先又は就労内容： 平成 年 月 申 立 者 電話番号 海外所得者との続柄 日 印 ○
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