Antrag auf Beihilfe

Antrag auf Beihilfe
GlasbruchWildschaden
Marderschaden
Schadennummer
Eingangsstempel
ACE Auto Club Europa e.V.
Leistungsabteilung
Schmidener Str. 227
70374 Stuttgart
Mitgliedsnummer:
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Name
Vorname
Straße
Telefon
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Wird vom ACE ausgefüllt
Deckungsprüfung
2
Änderung der Mitgliedsdaten
erforderlichjanein
PLZ | OrtE-Mail
veranlaßt janein
Erstattungsbetrag auf Konto:
BIC
1
IBAN DE
Datum
Sachbearbeiter/in
Geldinstitut
Angaben zum Schadenereignis
Angaben zum
benutzten Fahrzeug
Kontoinhaber
Beihilfe Wildschaden:
Kfz-Kennzeichen
Kfz-Typ/Modell
Kilometerstand
EUR
Erstzulassung
Beihilfe Glasbruch:
Pkw Lkw Wohnmobil
Fahrer:
Mitglied
Ehe-/Lebenspartner
Fahrzeughalter:
Mitglied
sonst. Name
KradAnhänger
sonstige
Beihilfe Marderschaden:
sonst. Name
Ehe-/Lebenspartner
EUR
Straße | PLZ | Ort
o.g. Beihilfebetrag ausbezahlt
am
mittels
Schadendatum UhrzeitSchadenort
Was ist passiert? Kurze Schilderung:
Bestand eine Kaskovers.
ja nein
durch
EUR
Selbstbeteiligung
Datum | Unterschrift ACE-Mitglied
Zur Vorlage bei Ihrer Kraftfahrzeug-Versicherung:
Diesen Schaden haben wir mit EUR
Diesen Schaden haben wir nicht abgerechnet, da
Zahlungsanweisung
Unterschrift Sachbearbeiter/in
Name und Anschrift der Versicherungsgesellschaft
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu
und vollständig gemacht habe.
08_2016 BR0285
EUR
abgerechnet.
innerhalb der Selbstbeteiligung
keine Kaskoversicherung
Stempel und Unterschrift der Versicherungsgesellschaft
Prüfvermerke

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