auftragsformular für die analyse von psychotropen pharmaka

Fachliche Auskünfte:
Tél. 021 314 22 64
Fax 021 314 24 44
Prof. associé. C. B. Eap
www.chuv.ch/uppc
[email protected]
Site de Cery - Prilly
Obligatorische Angaben
AUFTRAGSFORMULAR FÜR DIE ANALYSE VON PSYCHOTROPEN PHARMAKA
Name und Vorname des Patienten :
Rechnungsadresse :
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 Auftragsteller:
 Krankenkasse:
Versicherten Nr:
 IV Kanton:
AHV Nr:
Vollständige Adresse:
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Geburtsdatum:
Blutentnahme*:
Datum:……………... Zeit: ……………….
Adresse des Auftragstellers:
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Kopie an :
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 weiblich  männlich
Im Labor erhalten am
durch
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Bitte vollständig ausfüllen falls Sie eine Interpretation der Blutspiegelmessung wünschen (* unbedingt ausfüllen)
Diagnose(n): ................................................………. Zielsymptome: ........……….............................................
Medikation/Co-Medikation (Alle Medikamente angeben, inklusive Dosisänderungen während der letzen 7 Tage)
Zu bestimmende Medikamente*:
Form*
Genaue Dosierung*:
seit:
letzte Medikamenteneinnahme*:
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Retard Depot
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..............................................  
..............................................  
Co-Medikationen: ....................….....
.....................................................….
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Datum: ….…….. Zeit: …………..
Datum: ….…….. Zeit: …………..
Datum: ….…….. Zeit: …………..
Therapeutische Wirkung:  sehr gut  gut  mittel  minim  unverändert oder verschlechtert  unbestimmt
Nebenwirkungen:  keine  schwach  mässig  schwer  unbestimmt
- Nervensystem Störungen :  Schläfrigkeit/Sedation/  Innere Unruhe /Anspannung/  Kopfschmerzen
- Extrapyramidale Symptome :  Dystonie/  Rigidität/  Hypokinesie/  Akinesie/  Tremor/  Akathisie
- Stoffwechselstörungen :  Gewichtszunahme/  Hyperglykämie /  Hyperlipidämie
- Kardiovaskuläre Störungen :  Hypotonie/  Hypertonie/  Tachykardie/  QT-Verlängerung
- Gastrointestinale Störungen :  Nausea/Erbrechen/  Diarrhoe/  Obstipation/  Hypo- oder  Hypersalivation
- Urogenitale Störungen :  Miktionsschwierigkeiten/  Polyurie/  Sexuelle Dysfunktion
- Andere :……………………..................................................................................................................................
Gewicht ..........… kg
 Niereninsuffizienz  Leberinsuffizienz  keine Insuffizienz
Raucher:  Ja  Nein
Gewünschte Analyse(n) ankreuzen: Wichtige Informationen betreffend der Blutentnahme auf der Rückseite
Antidepressiva
 Amitriptylin*
 Bupropion*#
 Citalopram*
 Clomipramin*
 Duloxetin
 Escitalopram*
 Fluoxetin*
 Fluvoxamin
 Imipramin*
 Maprotilin
 Mianserin*
 Mirtazapin*
 Moclobemid
 Nortriptylin
 Paroxetin
 Reboxetin
 Sertralin
 Trazodon
 Trimipramin*
 Venlafaxin*
 Vortioxetin
Antipsychotika
 Amisulprid
 Aripiprazol*#
 Asenapin
 Chlorprothixen
 Clozapin*
 Flupentixol
 Haloperidol
 Levomepromazin
 Lurasidon
 Olanzapin
 Paliperidon
 Pipamperon
 Promazin
 Quetiapin*
 Risperidon*
 Sertindol
 Zuclopenthixol
Anti-Alzheimer
&  Donepezil
&  Galantamin
&  Memantin
&  Rivastigmin*#§
Stimmungsstabilis.
 Lithium#
Substitutionsmedikamente
 (R,S)-Methadon
 (R,S)-Methadon Kinetik §
 (R)-Methadon
 (R)-Methadon Kinetik §
Andere
 Atomoxetin §
* Metabolit ebenfalls bestimmt
# Achtung Versand/Blutentnahmeröhrchen (s. Rückseite)
§ Achtung Zeitpunkt der Blutentnahme (s. Rückseite)
& Der Patient wurde informiert, dass diese Analysen (ausser OFAS Liste) im allgemeinen nicht von den Krankenkassen übernommen sind (140 CHF).
Anlass zur Anforderung der Analyse (Zutreffendes bitte ankreuzen)
 Eintrittstest
 „Non-response“
 Änderung der Medikation
 Nebenwirkungen
 Verlaufskontrolle
 Intoxikations-Verdacht
 Kontrolle der Compliance
 Arzneimittelwechselwirkung
 Fragen, Kommentare: ……………………………………………………………………………………………………………………….
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Name (leserlich) des behandelnden Arztes:: .............................................................................
UPPC - Centre de neurosciences psychiatriques
Département de psychiatrie
Site de Cery, 1008 Prilly-Lausanne
Version 7.6
Approuvé par NA 11.10.16
34017 Feuille demande TDM-DE.docx
ANWEISUNGEN FÜR DIE ANALYSE VON PSYCHOTROPEN PHARMAKA
Blutentnahmen: ungefähr 5 ml Blut K3-EDTA, dekantiert oder nicht, außer untengenannten Ausnahmen. Andere Blutproben
Typen möglich, bei Bedarf uns bitte kontaktieren.
=> bitte keine Gel-Entnahmeröhrchen verwenden.
Ausnahmen: - Lithium: nur 2-4 ml Nativblut oder >0.5 bis 1 ml dekantiertes Serum verwendbar.
- Rivastigmin: nur Glukose-Entnahmeröhrchen mit NaF verwenden (Achtung Stabilität s. Probenversand).
Zeitpunkt der Blutentnahme: Vor der nächsten Medikamenteneinnahme (orale Arzneiformen), oder vor der nächsten
Injektion (Depotformen).
=> es ist wichtig anzugeben, ob das Medikament in 1 oder 2 Dosen pro Tag eingenommen wird.
Ausnahmen: - Atomoxetin, Rivastigmin oral: Blutentnahme 60-90 min nach der Medikamenteneinnahme.
- Rivastigmin patch: Blutentnahme 1 Stunde vor dem Patchwechsel.
- Trazodon: Blutentnahme 12h nach der Medikamenteneinnahme.
- Methadon Kinetik: Erste Blutentnahme vor der Methadoneinnahme und zweite Blutentnahme 4h nach der
Methadoneinnahme. Nur interpretierbar, wenn die Methadondosis einmal pro Tag eingenommen wird.
Probenversand: Die Blutproben können uns täglich per A-Post zugestellt werden.
Ausnahmen: - Aripiprazol, Bupropion: aus Stabilitätsgründen freitags und samstags nicht verschicken, wenn möglich
zentrifugieren und dekantieren; in jedem Fall bei 4°C aufbewahren und dann montags per A-Post versenden.
- Rivastigmin: Blutproben nicht zentrifugieren, Nativblut montags bis donnerstags per A-Post senden; keine
Blutentnahme freitags oder samstags (auch bei 4°C nicht stabil über das Wochenende).
Steady-State: Bitte die nötige Zeit zum Erreichen des Steady-States zwischen der Blutentnahme und des letzten
Dosierungswechsels beachten:
Medikament
Amisulprid
Amitriptylin
Aripiprazol
Asenapin
Atomoxetin
Bupropion
Chlorprothixen
Citalopram
Clomipramin
Clozapin
Donepezil
Duloxetin
Escitalopram
Fluoxetin
Flupentixol
Fluvoxamin
Galantamin
Haloperidol
Imipramin
Levomepromazin
Lithium
Lurasidon
Maprotilin
Memantin
(R,S)-Methadon / (R)-Methadon
Mianserin
Mirtazapin
Moclobemid
Nortriptylin
Olanzapin
Paliperidon oral
Zeit zum Erreichen des Steady-States bei konstanter Dosis
4 Tage
1 Woche
2 Wochen (oral), 4 Monate (Depot)
1 Woche
4 Tage
1 Woche
1 Woche
1 Woche
1 Woche
4 Tage
2 Wochen
4 Tage
1 Woche
1 Woche (oral)
1 Woche
1 Woche
1 Woche (oral)
1 Woche
1 Woche
1 Woche
1 Woche
1 Woche
3 Monate (Depot)
2 Wochen
1 Woche
1 Woche
1 Woche
2 Tage
1 Woche
1 Woche
1 Woche
Therapiebeginn mit Sättigungsdosis:
1 Woche nach 1. Injektion
1 Woche
Paliperidon Depot
Paroxetin
Pipamperon
Promazin
Quetiapin / Quetiapin XR
Reboxetin
Risperidon
Rivastigmin
Sertindol
Sertralin
Trazodon / Trazodon Ret
Trimipramin
Venlafaxin / Venlafaxin ER
Vortioxetin
Zuclopenthixol
4 Wochen
3 Monate (Depot)
Dosierungswechsel:
3-6 Monate
4 Tage
1 Woche
4 Tage
4 Tage
1 Tag (oral)
1 Woche (oral)
1 Woche (patch)
2 Monate (Depot)
3 Wochen
1 Woche
4 Tage
1 Woche
4 Tage
1 Woche (oral und Acutard)
=> Die meisten Blutspiegelbestimmungen werden zweimal pro Woche durchgeführt.
2 Wochen
3 Monate (Depot)

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