auftrag - Pfaff Tierorthopädie

PFAFF TIERORTHOPÄDIE
TEL. 06233 - 353 4870 FAX: 06233 - 353 4871
Datum:
Knieschiene Maßanfertigung AUFTRAG
Bitte leserlich ausfüllen!
Kunde (Name, Vorname):
Telefon:
eMail:
LAND:
Straße, Nr.
PLZ:
m
w
Patient (Tier/Name):
Mobil:
Ort:
Rasse:
Alter:
Jahre
Gewicht:
kg
Diagnose:
Messen Sie alle Längen- und Umfangmaße auf 0,5 cm genau.
Ziehen Sie das Maßband über dem Fell mit Spannung an, um das
effektive Maß zu erhalten.
Für die innenseitige Oberschenkel-Gelenkschiene nehmen Sie das
Maß von U1 nach oben bis an dem Rumpf/Leiste.
Oberschenkelschienenmaß U2 bis Rumpf =
cm
U1
U2
cm
cm
U1 =
cm
U3
U2 =
cm
cm
U4
cm
!
Dieses Formblatt
unbedingt als PDF
oder als FAX senden!
Fotos sind ungenügend.
U3 =
cm
U4 =
cm
Unterschrift
des Maßnehmenden zur Richtigkeit der Angaben. Ich habe die Informationen
zu maßgefertigten Orthesen auf der Homepage gelesen und erkläre mich damit
einverstanden.
Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen liegen im Geschäft
aus und können unter www.safebrace.de/AGB eingesehen und auch
ausgedruckt werden.
cm
ZUSENDUNG
ABHOLUNG
FERTIGUNG NACH VORKASSE.
Pfaff Tierorthopädie, Roxheimer Strasse 6, 67227 Frankenthal
Postbank Stuttgart, Konto 833708 BLZ 600 100 70
IBAN: DE 35 6001 0070 0000 8337 08 BIC: PBNKDEFF

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