Anmeldung zum Herbstlager in Andreasberg vom 08.10.2016 – 14.10.2016 Name: _______________________________________________________________ Vorname: _______________________________________________________________ Adresse: _______________________________________________________________ Telefon: ________________________ ggf. Telefon 2:______________________ Geburtsdatum ________________________ Krankenversicherung:__________________ Kann Ihr Kind schwimmen? □ ja Mein Kind ist als Messdiener/-in tätig: □ nein Mitgliedsnummer:___________________ □ nein □ ja, in der Pfarrgemeinde:_______________ Krankheiten / Behinderungen / Allergien: □ ja □ nein (wenn ja, welche:____________________________________________________________) Regelmäßige Medikamenteneinnahme ? □ ja □ nein (wenn ja, welche:____________________________________________________________) Medikamente bitte mit Namen und Dosierung versehen und ggf. vor der Abreise am Bus dem Leitungs- oder Betreuerteam übergeben. Sonstige Hinweise (z. B. besondere Ernährung): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Sonstige hier nicht genannte Besonderheiten des Kindes (z.B. Bettnässen) werde ich der Lagerleitung vertraulich mitteilen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der o. a. Daten. Kurzfristige Änderungen werde ich unverzüglich mitteilen. Bitte geben Sie nachfolgend Ihre E-Mailadresse (nicht vom Teilnehmer) an. Weitere Informationen sowie eine Anmeldebestätigung erhalten Sie auf die von Ihnen angegebene E-Mailadresse! (Sollte keine E-Mailadresse vorhanden sein, notieren Sie dies bitte nachfolgend. Sie erhalten dann anderweitig die Informationen.) E-Mailadresse: ___________________________________________________________________________ _____________________________ Ort, Datum _____________________________ Unterschrift des Erziehungsberechtigten Abgabe dieser Anmeldung im Pfarrbüro, Pastoratsweg 1, 48249 Dülmen (Briefkasten) Einverständniserklärung der / des Erziehungsberechtigten Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass mein Sohn/meine Tochter am Herbstlager der Pfarrgemeinde St. Pankratius Buldern /St. Georg Hiddingsel vom 08.10.2016 bis 14.10.2016 in Andreasberg teilnimmt. Ich (bitte ankreuzen) □ erlaube / □ erlaube nicht, dass sich mein Kind außerhalb des Lagers in Dreiergruppen ohne Betreuer bewegen darf. Außerdem erkläre ich mich mit nachfolgenden Punkten für (bitte ankreuzen) □ einverstanden □ nicht einverstanden, Ich gehe davon aus, dass die Lagerleiter, Betreuer und Kochfrauen das Beste zum Wohl meines Kindes tun werden. Daher erkläre ich mich mit den vom Lagerteam getroffenen Vorschriften, Entscheidungen und Maßnahmen einverstanden. Sollte mein Kind aus gesundheitlichen oder disziplinarischen Gründen vorzeitig das Lager verlassen müssen, werde ich es abholen bzw. die Abholung organisieren. Bei vorzeitiger Abreise aus dem Lager wird kein Geld erstattet. Die Rückfahrt erfolgt auf eigene Kosten. Eine Haftung für im Lager beschädigte oder verlorene Gegenstände/Kleidung wird vom Veranstalter nicht übernommen. Ich erkläre mich ferner damit einverstanden, dass zum Zwecke der Berichterstattung (Zeitungsartikel) sowie für die ausschließliche Werbung für die Herbstlageranmeldungen Bildmaterial meines Kindes/meiner Kinder verwendet werden können. Die Teilnahmegebühr in Höhe von: 1. Kind: 130,00 € 2. Kind: 110,00 € 3. Kind: 100,00 € bzw. 100,00 € je Kind, welches Messdiener/-in ist werde ich bis spätestens zum 25.09.2016 auf folgendes Konto der Pfarrgemeinde St. Pankratius Buldern überweisen: Volksbank Nottuln eG IBAN: DE49 4016 4352 1901 4808 00 BIC: GENODEM1CNO Als Verwendungszweck ist anzugeben: „Herbstlager 2016 NAME, VORNAME TEILNEHMER/-IN“ _____________________________ Ort, Datum _____________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte/-r Abgabe dieser Anmeldung im Pfarrbüro, Pastoratsweg 1, 48249 Dülmen (Briefkasten)
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