様式第１-１-１号 建設工事入札参加資格審査申請書（兼入力表） 福島市長 受付番号 登録番号 （記入しない） （記入しない） 様 平成 ２８ 年 月 日 受付印 貴市が発注する建設工事にかかる競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお、申請者及び受任者が地方自治法施行令第１６７条の４第１項（同令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）に該当するものでないこと 並びにこの申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 １ 申 請 者 郵便番号 － 所在地 商号又は名称 のフリガナ 商号又は名称 代表者職氏名 （個人の場合は （役職） 氏名のみ記入） 私は、次の印鑑を、入札又は見積もりに参加し、契約の締結並びに代金 の受領のために使用するものとして届け出ます。 （氏名） 代表者印（実印）※必須 電話番号 ＦＡＸ番号 所在区分 １． ２． ３． （記入しない） 私は、次の者を代理人と定め、下記のとおり権限を委任します。 ２ 契約を締結す る支店・営業所 本店(本社）と契約 する場合は記載 不要 ※ 委任先となる支 店・営業所等は建 設業法の許可が 必要です 委任期間 平成 委任事項 １ 入札及び見積に関する事項 ２ 契約の締結、変更及び解除に関する事項 ３ 代金の請求及び受領に関する事項 ４ 契約保証に関する事項 郵便番号 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ５ その他契約締結に関する事項 ６ 共同企業体の結成に関する事項 ７ 前記各号に関する復代理人選任に関する事項 代表取締 役ノ印 － 所在地 商号又は名称 のフリガナ 商号又は名称 代表者職氏名 （個人の場合は （役職） 氏名のみ記入） 電話番号 申請書作成者（連絡先） （氏名） 受任者印 ＦＡＸ番号 所属名 （代行者含む。） 担当者名 ※必須事項 電話番号 ㊞ 使用印（実印と異なる場合のみ） ※権限を委任する場合、押印不要
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