平成２８年度「夜須高原サイエンス・ファミリーキャンプ」 ～ワクワク！望遠鏡づくり・ドキドキ！！実験教室～ 参 加 申 込 書 申込締切：１２月１０日（土） ※ただし、先着順に受け付け、締切前でも定員になり次第、申込みを締め切ります。 ＦＡＸ：０９４６－４２－５８８０ ○必要事項を記入の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込みください。 ○ＦＡＸでのお申込みの場合は、電話での確認をお願いします。 ○申込みは保護者が行い、参加も必ず保護者同伴でお願いします。 ○「参加申込書」は当自然の家ホームページがらもダウンロードできます。 ○申込締切日以降に、参加決定者へ連絡事項の文書を郵送します。 ○活動の様子を撮影した写真を、報告書や広報等に使用することがありますので、ご了承の上お申込 みください。 ○参加申込書にご記入いただいた個人情報は、当機関の規定等に基づき適切に管理し、当施設の利用 に関する事務のみに使用し、法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。 ＜参加者＞（小学４～６年生・中学生） ふりがな 性別 参加者 氏 名 男 ・ 女 ふりがな 性別 参加者 氏 名 ＜参加保護者＞ 男 ・ 女 ふりがな 性別 保護者 氏 名 男 ・ 女 ふりばな 性別 保護者 氏 名 ＜住 所＞ 男 ・ 女 〒 住 年齢 （ ）歳 年齢 （ ）歳 学年 小学 ・ 中学 （ ）年生 学年 小学 ・ 中学 （ ）年生 ＜持参物＞ 筆記用具 防寒着（天体観察時） 上履きまたは体育館シューズ （雨天時に体育館を使用） 着替え､タオル､洗面用具 その他各自で必要なもの 電話番号 所 緊急連絡先 （携帯） ＜交通手段＞（自家用車での来所を原則としていますが、送迎バスも利用できます。） 該当する項目をチェックしてください。送迎バスの場合は駅名にもチェックしてください。 □自家用車 □送迎バス → □ＪＲ桂川駅 □ＪＲ原田駅 □西鉄筑紫駅西口 １月８日（日）… 12:30発 12:15発 12:25発 【自然の家13:00着】 ９日（月）… 13:15着 13:30着 13:20着 【自然の家12:45発】 ＜特記事項があればご記入ください＞ ＜問い合わせ先＞ 国立夜須高原青少年自然の家「夜須高原サイエンス・ファミリーキャンプ」担当 〒838-0202 福岡県朝倉郡筑前町三箇山１１０３ ＴＥＬ：０９４６－４２－５８１１ ＦＡＸ：０９４６－４２－５８８０ ホームページ http://yasu.niye.go.jp
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