別記様式第３号（第６条関係） 耐震対策事業計画書及び収支予算書 （ブロック塀等耐震対策） 平成 年 月 日 住所 申請者 氏名 印 電話番号 ＜ブロック塀等の概要＞ １ 塀の所在地 和歌山市 ２ 塀の所有者住所 ３ 塀の所有者氏名 ４ 塀の種類 ・補強コンクリートブロック造・石造・れんが造 ・その他( ) ５ 塀の寸法 ・高さ メートル ・延長 ６ 前面道路の種類 ・第４２条第１項第（ ）号 メートル ・第４２条第２項（現況幅員 メートル） ＜耐震対策計画＞ １ 耐震対策の方法 ・ブロック塀等の撤去のみ ・ブロック塀等の撤去及び軽量の塀等の設置 ２ 耐震対策をする予定の施工業者 所在地 名称 電話番号 ３ 耐震対策期間（予定） 着手 平成 年 月 日 から 完了 平成 年 月 日 まで ４ 収支予算 （１）工事費内訳 工 種 補助対象 補助対象外 耐震対策費 その他工事費等 ブロック塀等の撤去費 円 円 軽量の塀等の設置費 円 諸経費等 円 円 消費税相当額 円 円 ① 合計 ② 円 円 工 事 費 総 額 (① ＋ ② ) 円 （２）資金計画 資 金 の 内 容 金額（税込） ブロック塀等耐震対策事業補助金 円 自己資金 円 工 事 費 総 額 (① ＋ ② ) 円 注意事項 １その他の資金がある場合は、「その他」欄（ ）内に具体的な資金内容を記入 して下さい ２工事費及びその工種別内訳については、添付書類の見積書等との整合性を図っ てください。
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