健康診査助成金等申請書 記入例 ➊ 所属する支部名を記入し てください。 ➋ 受診者の氏名・続柄・生 年月日・年齢・被保険者証番 号・特定健康診査受診券番 号（特定健診受診時以外は 不要）をそれぞれ記入してく ださい。 ➌ 受診年月日を記入してく ださい。 ➍ 医療機関所在地・名称・ 担当医師名をそれぞれ記入 してください。 ➎ 健康診査費用を記入して ください。 ➏ 受診した検査項目につい て、該当項目の○に✓を付 けてください。 ➐ 特定健診を受診した場合 は、「使用」または「未使用」 に○を記入してください。 健康診査助成金について １．助成対象者 受診する年度の４月１日現在、被保険者であって、家族はさらに受診時に２０歳以上の方。 ２．助成回数 助成回数は１年度１回ですが、健診項目が異なる場合は助成対象となります。 ３．助成の額 健康診査の費用額 １５，０００円以内 １５，００１円～２５，０００円 ２５，００１円～３５，０００円 ３５，００１円以上 年間助成額 全 額 １５，０００円 １８，０００円 ２０，０００円
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