出願番号 申込日 平成 年 月 日 （大学記入欄） 関西学院大学 女子寮（清風寮） 入寮申込書 入学する 学部 学部・学科 学科 写真 (3×4cm) 受験番号 ※入寮許可者の発表時に使用します。 写真の裏に受験番 号・氏名を記入してく ふりがな ださい。 氏 名 入 寮 出 願 者 性 別 男 ・ 女 〒 生 年 月 日 西暦 年 月 日 - 現住所 自宅電話 健康上の 特記事項 － － 携帯電話 － － ない ・ ある（ 出身校 ） 立 高等学校 入 試 形 態 一般入試 センター利用 （いずれかに○） 帰国生徒 スポーツ 国公立大学との併願 氏 名 ある ・ ない 年 AO 指定校 グローバル 月卒業 高等部・協定校・提携校 外国人留学生 その他（ 受験する国公立大学の合格発表日： 続 柄 家 族 構 成 （ 同一生計者のみ記入） 父 母 年 齢 歳 歳 歳 歳 歳 歳 ） 月 日 就業（パートなど含む）先、就学先 出願番号 （大学記入欄） ① 自己 PR（趣味、特技、頑張った正課（学業）・正課外活動（部活動など）の状況など ※箇条書き可 ② 入寮を希望する理由
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