組織名と代表者の役職・氏名をご記入ください。 平成 年 月 日 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 理 事 長 近 藤 達 也 殿 救済制度の講演を行う研修会名などを表題に入れて下さい。 独立行政法人●●市立病院 病 院 長 ● ● ● ● 平成○○年度院内研修会の講師派遣について（依頼） 標記研修については、以下のとおり開催することといたしました。 つきましては、貴機構より講師を派遣して下さるようお願いいたします。 なお、講義で配布する資料がございましたら、平成○○年○月○日（金）までにお送り下 さるよう、併せてお願いいたします。 １．日 時：平成○○年○月○日（水）１８時００分～１８時３０分 ２．場 所：独立行政法人●●市立病院 １階 大会議室 （東京都△区△△１―２―３） ３．内 容：医薬品副作用被害救済制度について ４．その他：受講予定人数は４００人で、講演後のアンケート調査は可能です。 受講予定人数や講演を聞いたあとのアンケート調査は可能かどう かについてご記入いただけると助かります。 そのほか、講演内容に関する要望や研修会などに関する特記事項 【連絡先】 などございましたら、「４．その他」にご記入ください。 〒□□□－□□□□ 東京都△区△△１―２―３ 独立行政法人●●市立病院 薬剤部 ○○ ○○ TEL ◆◆◆－◆◆◆－◆◆◆◆（代表） FAX ◇◇◇－◇◇◇－◇◇◇◇ E-mail：▲▲▲▲▲＠▲▲▲▲▲ 本依頼について、ご調整いただくご担当者様の情報をご記入下さい。
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