税金・公共料金納付依頼書 兼 払戻請求書 （現金でのお支払いの場合）
記入例
● 太線の中を強くご記入ください。 ● 枠からはみ出さないようにお願いします。
お手 続きする日付
（和暦）
をご記入くだ
さい。
お電話番号は日中
に連絡がつく番号を
ご記入ください。
「お支払方法」
が①
（現金でのお支払い）
の
場合、
口座番号等の記入およびお届出印
の押印は不要です。
ＹＹ ＭＭ ＤＤ
カ）ヤマダショウジ
株式会 社
03
山田商事
1234
5678
￥1 0 0 0 0
金額の頭部に￥マークを忘れずに
ご記入ください。
（H28.10）
「納付確認書」
はお手続後に領収証書等とともに
お返しいたします。
〈N56‒2‒法人 A4 16.10 943 16.10〉

山田 太郎 - 三菱東京UFJ銀行

山田 太郎 - 三菱東京UFJ銀行

記入上の注意

入札書(記入例) - 大牟田市ホームページ

申込書(PDF 約136KB)

応募価格提案書