２０１６東京ＣＵＰ卓球大会 申込書 ≪個人戦用≫ 申込責任者 ・保護者氏名 住所 電話 （ＦＡＸ） ― ― 年齢 所属団体名（クラブ・学校など） No. 〒 氏 名 性別 ﾌﾘｶﾞﾅ 0回 ・ 1回 2回 ・ ３回以上 男 ・ 女 〒 電話 （ＦＡＸ） 住所 1 競 技 区 分 障 害 区 分 本大会への過去の出場回数 ― ― A ・ B ・ C ・ D ・ Ｅ ① 肢体（ 立位 ・ 車椅子使用 ） ② 聴覚 ③ 内部 ④ 知的 ⑤ 精神 ⑥ 視覚 ⑦ 障害なし 例）○○大会ベスト４ 主な戦績 競技歴 氏 名 性別 年齢 所属団体名（クラブ・学校など） ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 電話 （ＦＡＸ） 2 競 技 区 分 障 害 区 分 本大会への過去の出場回数 0回 ・ 1回 2回 ・ ３回以上 男 ・ 女 住所 年 ― ― A ・ B ・ C ・ D ・ Ｅ ① 肢体（ 立位 ・ 車椅子使用 ） ② 聴覚 ③ 内部 ④ 知的 ⑤ 精神 ⑥ 視覚 ⑦ 障害なし 例）○○大会ベスト４ 主な戦績 競技歴 氏 名 性別 年齢 所属団体名（クラブ・学校など） ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 電話 （ＦＡＸ） 3 競 技 区 分 障 害 区 分 本大会への過去の出場回数 0回 ・ 1回 2回 ・ ３回以上 男 ・ 女 住所 年 ― ― A ・ B ・ C ・ D ・ Ｅ ① 肢体（ 立位 ・ 車椅子使用 ） ② 聴覚 ③ 内部 ④ 知的 ⑤ 精神 ⑥ 視覚 ⑦ 障害なし 例）○○大会ベスト４ 主な戦績 競技歴 年 ※必ずフリガナを記入してください ★個人戦に申し込むすべての選手を、競技力の高い順にご記入ください（姓のみで可） 領収書の 発行 ①発行を希望しない ②発行を希望する（申込書ごとに希望する方は各用紙に宛名をご記入ください） ⇒ 領収書の宛名： （どちらかお選びください） ※ ※ ※ ※ ※ 競技区分・性別・障害区分の該当するものに○を記入してください。 障害区分が「肢体」の方は、立位・車椅子使用の該当する方に○を記入してください。 団体戦の申し込みは別紙《団体戦用》になります。 参加料と併せて現金書留で送付してください。また、持ち込み、FAXでの申し込みはお受けできません。 ホームページ、広報誌、ツイッター等に大会写真を使用する場合がありますのでご了承ください。 【個人情報の取り扱いについて】 当協会は、業務上知り得た個人情報について、適切な業務運営に必要と認められる目的以外に利用もしくは第三者に開示・提供することはありません。 様
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