平成 28 年度精神保健セミナー（復命） 日 時：平成 28 年 9 月 2 日（金）18 時 30 分 場 所：江東区総合区民センター 参加者：菊池市役所 【 内 容 高齢支援課 右田 ～9 月 4 日（日）12 時 洋美 】 日 時間 18 時 30 分 ２日 ～ （金） 21 時 9 時 15 分 テーマ 講師 大人の発達障害の課題と支援 医師 高次脳機能障害の基本的理解と支援のあり方 （土） ～ 長谷川 ） 幹 （三軒茶屋リハビリテーション 12 時 13 時 15 分 宏伸 （都立小児総合医療センター ～ ３日 市川 クリニック 医師 ） 増え続ける現代型うつ病とその対応 「家族史」をふまえた支援 伊勢田 堯 17 時 45 分 ケース検討（2 事例） （元都立精神保健福祉センター 18 時 10 分 生活臨床～その人の人生を考える精神科臨床～ 医師 ） ～20 時 ４日 9 時 15 分 （日） ～12 時 児童虐待への対応～個の支援から地域づくりへ 〈1 日目〉 「大人の発達障害の課題と支援」 【 内 容 山本 訓子 （江東区保健師） 市川 宏伸（都立小児総合医療センター医師） 】 ・発達障害と最近の社会的問題（いじめ・からかい・不登校・ひきこもり・虐待・自傷・自殺・依 存・乱用）の関係 ・発達障害の特徴、対応、治療 発達障害は「発達障害社支援法」で定義されており、何らかの脳機能障害が前提にある。 大人の発達障害は、「大人になった発達障害」「大人になるまで見逃されていた」ため、早めに情報 収集しなければいけなかった。 ◎発達障害と最近の社会的問題 ◆不登校・ひきこもり： 不登校の 50%以上に発達障害が存在。不登校が継続するとひきこもりに。 →自己不全感を改善し、自信点を増やす。他の人に合わせるよりは本人の特性を生かす。褒める。 ◆からかい・いじめ・虐待： 発達障害により、相手の気持ちが理解できず、自分の気持ちを表現できない。いじめや虐待が続く と発達障害の症状が顕在化し、悪化。注意や叱責が続くと、自己評価の低下、劣等感が強まる →存在感が持てなくなり、心理的に追い込まれる ◆自傷・自殺：増えている。自己不全感、衝動性亢進との関連が指摘されている。 ◆依存・乱用：自己不全から生じる、現実逃避感、新奇探求性（よく分からないことに興味を持つ） との関連が指摘されている。 ◆司法関連：加害者との関連は強くないが、理解しがたい事件を起こしやすいため、マスメディア で話題になり易い。 ◎発達障害の特徴 １．数が多い ４．外見上変化する可能性がある ２．外見上分からない場合がある ５．家族全体として考えるべき場合もある ３．境界が分かりにくい ６．発達障害は重なることが珍しくない ◎発達障害と治療 ・発達障害に基づく特性（忘れ物、段取りができない、片付けられない）→ADHD 治療薬 ・社会生活の中で感じる生きにくさ、生きづらさ→環境調整、対応改善 ・二次的症状（抑うつ、不安、依存）→薬物、精神療法など症状の治療 ◎発達障害支援の方略 １．早期の気づきと対応（早期発見・早期支援）→新たな発達障害者の不適応を減らす ２．気づかず成長した発達障害者、ひきこもり、ニートなどへの支援 →発達障害に気づいていない場合を含めた支援、家族など支援者を含めた支援が必要 ３．発達障害者への支援と発達障害を受け入れる社会の構築を。 発達障害者の社会への適応は少しずつ進んでいるが発達障害を受け入れる社会の構築（発達障 害へのユニバーサルデザイン化）は遅れている。⇒発達障害者本人だけでなく社会も変わる ◎発達障害への対応 ・発達障害は特性であり、多くは環境調整や対応で改善される。 ・無理に社会的規範に合わせようとしても難しいため、納得できる注意を工夫する。 ・考え方は融通が利かないため、本人の立場に置き換えて説明する。 ・特性を生かすために本人のよいところはどこか？を見つける ★成人の発達障害は「発達障がいセンター」 「精神保健センター」 「教育センター」へ。 二次的な発達障害がある場合はクリニックへ。 本人のいいところを引き出して、 「あなたはいいところがある！」と伝えると頑張れる。 〈２日目〉 １．「高次脳機能障害の基本的理解と支援のあり方」 長谷川 【 内 容 幹（三軒茶屋リハビリテーションクリニック 医師 ） 】 ・脳の構造、解剖、機能 ・高次脳機能障害の原因、症状 ・脳の可塑性と自己決定 ・中途障害者の心理・行動と支援の視点 ◎脳の構造、解剖、機能 脳について講師より説明。 脳機能に必要な血液・酸素量は他臓器の約 6～7 倍。グルコース消費量も他臓器の約 9 倍。 いかに脳が特殊で重要な臓器かが分かる！ ◎高次脳機能障害の原因、症状 ◆原因：脳卒中、脳外傷、低酸素脳症、脳炎、一酸化炭素・薬物中毒など ◆症状：全般的 ①注意障害 前頭前野 ②行動と感情の障害 ③記憶障害 ④遂行（実行）機能障害 左半球症状 ⑤失語症 ⑥失行症 右半球症状 ⑦左半側空間無視 ⑧半側身体失認 ⑨地誌的障害 ～講師や他の医療者の経験談～ ・患者に麻痺があると思っていたが、半年後、調理ができるようになり退院した。変わるかなと思 うのではなく、変わるんだ！と気づいた。 ・頭部外傷の方は変わる方が多い（3 年程で）。5、6 回手術した方も数年後車の運転ができた。前 頭葉がダメージを受けたが、麻痺がない場合は動かせるようになる。 ◆特徴 ・症状意外は普通。脳卒中があってもダメージ部分意外は普通であったりする。 例）失語症の患者 ダメージを受けた部分（失語症となった原因箇所）4 分の 1 以外の 4 分の 3 部分は残っている ＝行動力・判断力は残っている。話せなくても理解はできている。話せないからだめと思って かかわるか、4 分の 3 は残っていると思ってかかわるのでは違う。 また、言葉を伝えることができない分、より注意深くなっている。 ・外観からは障害が分かりにくい。また、短時間では分かりにくいため、日常生活や社会活動の継 続した時間の活動の中で出現しやすい。 ・半年～年単位で改善するので年経過を見ながら判断する。 ◎中途障害者の心理・行動と支援の視点 ・中途障害者は発症前を基準にして現在を比較するため、「自信がない」 。 ⇒障害があってもできた体験が必要。 例）旅 ・少しのことに感動がある。 ⇒「障害があってもできることがある」という考え方の転換が必要 例）失語症になってもコンビ二でコーヒーが買えた、美容室で希望を伝えることができた ・本人、家族は初めてなので、症状の理解、対応に時間がかかる。気持ちの整理には少なくとも 3 ～5 年はかかるのは珍しくないので、年単位の支援を継続する。 ★周囲の関わり方★ 「できた！」という自信のきっかけづくりをする。 「障害者」は「弱者」ではなく「弱点」 （秘めた力）があると考える 信頼関係を構築することが大事。 ２．「増え続ける現代型うつ病とその対応」 伊勢田 【 内 容 堯（元都立精神保健福祉センター 医師 ） 】 ・現代型うつ病と定型うつ病 ・定型うつ病、現代型うつ病の理解と対応法 ◎定型うつ病と非定型うつ病、現代型うつ病 【大きな違い】 定型うつ病 非定型うつ病 睡眠 不眠または過眠 過眠 無価値感・罪責感 強い 乏しい 日内変動 一日で前半、朝方にうつ状態強 夕方に改善 く、後半、夕方に改善 ※日内変動は重症度判断に役立つ。何時ぐらいから回復するか？ 例）定型うつ病で午前中には改善しない⇒重度のうつ病 「現代型うつ病」はうつ病の軽症型と位置づける。 ◎定型うつ病の理解と対応法 定義：心と身体の極度の疲労状態 なりやすい性格：真面目、100%人間、責任感強い、完全癖 対処：疲労最低限・休養最大限の生活 予防が大切！ 【講師がされている予防策】 ① エネルギーの家計簿：疲労の管理 休養時間と疲れた活動について -2、-1、0、1、2 と点数を設定。 その点数をカレンダー等に記入。 「疲労してはいけない」のではなく疲労してもいいので そのバランスで考える。 ② タマゴ理論（ストリングスモデル） ＋ － その人の長所を伸ばす。マイナス面をなくすのではなく、プラス面を 伸ばす、生かす。いいところ、できているところ自体の可能性を膨ら ませる→できていることを広げるためやりやすい、効果もあがる。 ◎現代型うつ病の理解と対応法 治療は困難。職場でも現代型うつ病に対し、不平・不満もある。大企業では解雇しやすくするよ うに労働法を改悪しようとし、中小企業では傷病手当の期限が来る 1 年半で退職に追い込まれるこ とが多い。 ⇒ではどのように対応した方が良いか？ この 4 つの視点でアプローチする。 ① ストレングスモデル ②アスピレーション ③レジリアンス ④コ・プロダクション ① ストレングスモデル：ストレングスとは長所、実績、資格、得意なところ、有利なところ。支援 はそれを拡充し活用することを重視。本人だけではなく、家族、支援者、地域など環境のストレ ングスも同様に重視する。 ⇔症状・障害・問題点を評価し、それを軽減する治療や生活訓練をするアプローチ ② アスピレーション：強い希望、願い、人生の目標。言葉で表現されないことがあったり、言葉と 反対の希望であったりする。本音の希望。本音の希望が実現するときにその人の長所を見つける。 知る方法 進学、就職、転職、結婚などの節目の事柄に直面した時にとった行動から推測する。 ③ レジリアンス：復元力、回復力、逆境力。精神の免疫力 講師は、個人的要因と環境要因に分けて整理。 個人的要因 ・自身の病気や置かれた環境を理解、把握する ・困難な状況にあっても人生に夢や希望を諦めることなく持ち続ける。夢や希望は自己のため だけではなく、家族や社会の幸せに役立ちたいという利他的で崇高なものであることが望ま しい。 ・結果にとらわれずストレングスを見出し、可能性を信じて努力する姿勢を貫く。 環境要因（周囲の役割） 当事者が周囲を信じることができる環境づくり。 「自分は一人ではないんだ」「周りの人から支えられているんだ」と思うことが大切。 方法：定期的接触（電話・訪問・手紙など）を忍耐強く続ける 親身になって相談に乗り、出来る支援を惜しまない。 ④ コ・プロダクション（共同制作）アプローチ：「多くの問題を抱えている人たち」という見方か ら、その人たち自身が資産・財産であり、スキルをもっている人たちであり、知識・経験をもち、 多くのことを提供できる人たちであり、支援からのメリットを享受できる人たちである」という 見方に転換する。 ３． 「「家族史」をふまえた支援」 伊勢田 堯（元都立精神保健福祉センター 医師 ） 参加している保健師の支援に困っているケースについて事例検討（２ケース） 。支援策を考えた。 ◎支援のポイント 信頼関係の構築が大切 ・本人の生活史を聞く。家族構成を尋ねる。可能な限り、上の世代まで聞き取り、職業や性格まで 尋ねる。 ・今後どうしたいかを本人に尋ねる。 ・時間をかけて本人、家族にアプローチする。 ４．「生活臨床～その人の人生を考える精科臨床～」 伊勢田 【 内 容 堯（元都立精神保健福祉センター 医師 ） 】 ・生活臨床の誕生、診断と治療 ・家族史的課題と家族運営支援～生活臨床の家族史研究～ ・生活臨床の働きかけの手順 ・生活臨床からの訴えと精神科医療への期待 生活臨床は、「再発するには原因がある」という理論。 「原因をなくせば解決する」という考え。 きっかけは、発病したての人に介入したらどうなるか、再発予防をやってみようと始まった。 ★患者・家族の価値意識を実現する生活臨床⇒人生と家族運営の行き詰まり解消支援 症状をなくすことを目的ではなく、その背景を見て上手に解消すること、家族・周囲の人へ支援 する。 ★患者の価値意識とは？ 破綻した生活課題のこと。生活行動からその人の価値意識を見つける。 価値意識は再発のパターンから見抜く。しかし発病したての人は分からないため、 「家族史」を家 族に聞く。家族史を聞くことでその家族が大事にしてきたことが分かる。 ◎診断と治療 生活類型（能動型・受動型）と生活特徴（生活行動パターン・指向する課題：本音の希望）で診断。 能動型 自分から変化と拡大をつくり出そうとする⇒本人による生活拡大によって破綻 本人への支援が中心 受動型 自分から変化と拡大をつくり出そうとしない⇒周囲による生活拡大によって破綻 周囲への支援が中心 ※積極的だから能動型、消極的だから受動型ではなく、人生のライフイベント時（受験・部活・就 職・結婚）の生活拡大が本人によるのか周囲によるのかで判定する。 ◎生活臨床の働きかけの手順 関係づくり ⇒ 患者・家族から見た現状・原因･解決法を尋ねる ⇒ 心理教育（患者・家族から 出された認識を用い統合失調症の発症パターンについて説明） ⇒ 患者・家族・治療者で「原因」 になった出来事を洗い出し、 「指向する課題」を同定 ⇒ 課題への戦略を練る、何回かの合同家族 面接の実施 ⇒ 能動型・受動型の治療原則により働きかける ⇒ 進行管理 ～症例～ 統合失調症の女性。家族から家族史を聴取。結婚願望に支障がでる状況で悪化することが判明（結 婚になると父親が精神疾患あるし、料理もできない等で大反対。 ）粘り強い話合い。婚活支援をする ことに。婚活が成功し、たまに荒れることもあるが見違えるほど改善された。現在も幸せな結婚生 活が継続中。 ◎生活臨床からの訴えと精神科医療への期待 現在、患者や家族が優先となっておらず、専門家を増やす時代になってきている。福祉サービス にのせることが全てではない。 患者は希望・関心事を具体化できなかったり、能力を発揮する機会にめぐまれなかったことが発 症の要因になっているかもしれない。 ⇒専門職・家族は現在の長所を見つけだすだけでなく、これまで発揮されてこなかった潜在能力ま で含めた患者のもっている能力を見出す力をもつことが必要！ ★支援のポイント ・症状や障害の軽減除去中心からの脱却 ・背景になっている人生の行き詰まりの解消に集中する ・更に本人の希望（指向する課題）を見つけてその実現に最大の努力を。その際、本人の生活パタ ーン、流儀を尊重する。 ５．「児童虐待への対応～個の支援から地域づくりへ」 【 内 容 山本 訓子（江東区保健師） 】 講師は同じ保健師。こども家庭支援センターとしての虐待対応の現場から、保健分野の虐待の 仕事を考えたことについての講話。 参加している保健師が今悩んでいる事例２ケースについて対応を考える。 講師自身、保健師は事態が起こる前に対応するものだと思っており、虐待が起きてから対応するこ とに違和感を覚えていた。 しかし、対応していくうちに「虐待も生活習慣病と同じ。生き様、価値観、人の生きてきた中に発 生する。そのために、予防と早期発見、治療と悪化、再発、合併症予防、リハビリをする。何も変 わらない。 」と思った。 ◎児童虐待について 「児童虐待」とは、親や保護者や世話をする人によって引き起こされた、こどもの健康に関する 有害なあらゆる状態 ★あらゆる場面での予防が大切 第 1 次予防 虐待を発生させない予防 第 2 次予防 起きた（発生した）虐待を悪化させない・再燃させない予防 第 3 次予防 リハビリテーション 被虐待児の次世代に向けての健康障害予防 予防（何か起きたときにこどもから打ち明ける関係）⇒早期発見（こどもの出すサインを受け 取り、変化に気づく）⇒通告⇒見守り（通告してからが大事） ★町全体でこどもと親を守る。 ⇒地域における虐待報告を統計してみた。地区により差があり、民生委員に見せると「うちの地 区は多い」と言われた。「通告してくださるから分かる。ありがとうございます。」と伝える。 数に表すことも大事。 助けてと上手に言えない人に「助けて」と声を出すことを助けてくれる人が求められる。 ◎発生機序と援助方法 ◆発生の 4 条件 どれかをなくせば軽減、解消できる。さらにこの順序で援助すると治療できる。 ① 社会的孤立解消（援助関係を作る）②生活ストレス軽減③子の症状の軽減④親の育児改善や治療 親への叱責は禁忌、指導は無効。共感性ある親支援、具体的生活支援が有効。 敬意を持って、親の深く広い背景を理解するように努める。 ◆保健師は横並びを貫く：心配な家庭があれば要保護児童対策協議会に支援を依頼。 たとえそれが虐待通告で、関係機関が介入しても、親を孤立させないように親の味方になる。 保健師もこどもを守るために通告者になる時がある。 ※要保護児童対策協議会：児童福祉法第 25 条の 2 に基づき、関係機関が情報共有し、支援ネット ワークを構築する 保健師活動は「健康群」を増やすこと！これは保健師しかできない。 「健康群」 ：より健康で健全な子育てが続くように。子育て困難予防のための教育や周知。主に地域 づくりによりひとりでも多くの健康群を拡大する保健活動。 ★保健師に求められていること ・虐待予防のための家庭支援と地域づくり：自分の地域の全ての子どもを確認。 こどもと親を見つめる目を街の中で増やしつながる。 ・早期発見と家庭支援：心配な母を見分ける。妊婦の時からが大事！ 心配な母についてはいろいろな人とつながって支援する。職場で共有する。 ・途中で支援をやめない：助けての小さな声を拾う ～事例検討～ 常に「子どもの安全・健全」を一番に考える！ ① 事例を読み、子どもにとって「安全なできごと」 「危険なできごと」を分ける。 「事実」を分けることが大事。事例には保健師の主観（部屋がきれい、きれいに並べられている 等）が入っていることがある。 ② 危険度を 10 段階に分ける。危険度が高いとすぐに介入が必要。 ③ 支援の検討。「安全なできごと」を伸ばすようなかかわりを。 所感 今回のセミナーは現場で活躍されている医師、保健師からの講話であったため、障害や精神疾患 のある方への対応方法や実際を知ることができ、大変勉強になった。いくつかのテーマで講義があ り、内容も様々であったが、保健師の姿勢は共通する部分が多いと感じた。「本人を尊重する」「本 人の生きてきた歴史、価値観を大切にする」「本人だけでなく家族も含めた支援の必要性」「関係機 関との連携」 「地域づくりの大切さ」等、忘れてはいけない視点ばかりで改めて大切なのだと思った。 本人や家族と信頼関係を構築し、時間をかけてよりよい方向へ向かうことのできるよう本人・家 族とともに考える。相手の長所、プラス面、できているところを見つける。相談対応をしていると、 訴えばかりに耳が行き、どうしてもマイナス面に目が行きがちではあるが、その中でも相手の強み や希望を見つけ、その部分を延ばすように支援をすることが大切で、講義を受け、自分自身の対応 方法や考え方も見直すことができたように思う。また、全ての講義において、全国の保健師と意見 交換ができる場が設けてあったため、様々な考えを聞くことができ、とても貴重な機会だった。
© Copyright 2024 ExpyDoc
