定期利用保育利用申告書

記入日：
年　月　日
定期利用保育利用申告書
（宛先）小金井市長
（申告者）
小金井市　町　丁目　番　号
（氏　名）　㊞
（申請児童に対する続柄：　）
（連絡先）
（ □携帯（父・母 )　□その他（　））
提出日の属する月の前月までに、定期利用保育（1日4時間以上月平均12日以上）を３か
月以上利用しているため、定期利用保育の利用状況について次のとおり申告します。
なお、施設（事業者）への問合せ等により、虚偽の申告と判明した場合には、利用調整
上不利な扱いとなること、退所となることに異議はありません。
【注意】入所案内の７ページを読んでからご記入ください。
利用実績申告欄
利用施設名
年　月分
年　月分
※ 複数施設利用している場合、下記⑴～⑸
に施設ごとに記載してください。
日数
金額
日数
金額
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
月合計
年　月分
日数
金額
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
日
円
３か月の利用日数の平均
※ 「日数」欄、「金額」欄には、各施設でその月に利用した日数、支払った金額の合計を
記入してください。
※ 直近１か月分の領収書すべてを、「領収書貼付台紙」に貼り付けて提出してください。
領収書の提出が認められない日は、利用日として数えられません。
（職員記入欄）
領収書枚数
枚
利用調整への反映
□ 可　□ 不可
確認日：平成　年　月　日
日

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