１０．２ バリドリ天国Ｖｏｌ５ 茂原ツインサーキット １０月２日日曜日 ＡＭ９：００～ＰＭ１６：００茂原ツインサーキット 東コース 参加費ドリフト￥１５．０００ バイク￥１３．０００ 展示車￥５．０００バイク￥３．０００ ※ バイクのクラス分けはイケイケのＡクラス・初心者ＯＫ楽しむＢクラスとなります フリガナ 氏名 生年月日 印 Ｓ，Ｈ， 年 月 日 歳 フリガナ 住所 血液型 Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ 性別 男 ・ 女 電話番号 メールアドレス 車名 型式 希望クラスを○してください。 ドリフト：クニーズクラス ・ 上級 同乗者 名前 ・ 中級 ・ 初級 同乗者 あり ・なし バイク：Ａクラス ・ Ｂクラス 印 誓約書 私は、本走公開の規則に同意し主催者並びに関係者の指示に従います。本走 行会にて発生した事故、死亡、負傷が私自身及び同乗者関係者、また車両、 機材等の受けた損害に対し、主催者並びに会場関係者、参加者に対し損害賠 償、非難、責任追及を要求しないことを誓約いたします。 また、事故等の起因が主催者、会場関係者の不手際であっても変わりありませ ん。 万が一、事故、負傷が起こった場合も主催者、関係者、会場管理者、参加者に 責任を負わせることはありません。参加者同士の接触等の事故についても自己 責任で個々に処置し、主催者、会場管理者の本走行会の規約に適応されるこ とに意義はありません。会場施設や機材など損傷与えた場合は 速やかに弁償いたします。損傷に関しては主催者、会場管理者の判断に一任 いたします。 本走行会の参加に対し、どのような事情でも参加費の返却されないことに意義 申し立ていたしません。 誓約年月日 Ｈ 年 月 日 運転手署名 運転者未成年の場合保護者署名 同乗者署名 氏名 氏名 氏名 印 印 印 同情者未成年の場合保護者署名 氏名 印 プロショップウェーブ 神奈川県茅ヶ崎市西久保１５１８－１ Ｔｅｌ ０４６７－８８－１０７２ Ｆａｘ０４６７－８８－１０２２
© Copyright 2024 ExpyDoc
