記入例 様式第４号 平成 年 月 日 ↑ 日付はいれない 工 久慈市長 遠 藤 譲 事 一 完 了 報 告 書 様 登録番号 記入なし 指定業者住所氏名 ○○会 社 ○○○○ ㊞ 次の被災者住宅について、別添修理見積書（写）のとおり応急修理を完了し ましたので、報告します。 １ 被災者住所・氏名 久慈市川崎町１番１号 久慈 太郎 ２ 対象住宅所在地 久慈市川崎町１番１号 ３ 受付番号 修理依頼書中段 「３ 受付番号」の番号 ４ 完了年月日 平成 年 月 日 ↑ 既に完了している場合は、契約日より１０日前後の日付 【添付書類】 ・ 修 理 見 積 書 （ 写 ） 契 約 書 と一 緒 に渡 したもの ・ 工事写真（施工前、施工中、施工後） ↑ 修理見積書時に提出した施工前と同様
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