記入例
定額自動送金サービス依頼書
● 太線の中を強くご記入ください。 ● 枠からはみ出さないようにお願いします。
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日付（ 和 暦 ）を
ご記入ください。
お届出のおところ・
おなまえをご記入
ください。
カタカナ 欄 は 濁 点（゛
）
・
半濁点
（゜
）
も1文字として
1マスにご記入ください。
初回送金予定日の
5営業日前までに
お手続きください。
ＹＹ ＭＭ ＤＤ
1 0 0
8 3 8 8
0 3
××××
××××
東京都千代田区丸の内 2-7-1
山田 太郎
丸の内
0 0 2
7 6 5 4 3 2 1
ミツヒ゛シトウキョウユーエフシ
ニホンハ゛シ
三菱東京ＵＦＪ
日本橋
タナカ シ゛ロウ
田中 二郎
1 2 3 4 5 6 7
YY
MM
YY
「初回送金額」
「特定月送金額」
はご指定
される場合のみご記入ください。
MM
100000
2 0
お口座名義での振込をご希望の場合、
ご記入は不要です。
（H28.10）
該当する場合のみご記入ください。
〈N69 A4 16.10 943 16.10〉

以下の内容について同意のうえ申告します。 軽減税率対策補助金 組合

公益財団法人 東京陸上競技協会 東京マラソン2017 ブロック長指定

意見提出用紙 （PDF：61.91 KB ）

平成28年度長崎県アンテナショップ「日本橋 長崎館」広報業務委託 質問

「練馬営業センター」開設のお知らせ

記者発表資料 道路空間を活用したカーシェアリング 社会実験に関する

仮使用認定申請に必要な図書（提出部数：3部） ① 仮使用認定申請書

保証人氏名変更届

意 見 書

日光市スポーツ推進計画（原案）に関する意見

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