軽減税率対策補助金 組合員負担費用額確認書
組合等申請用
平 成 2 8
年 ●
月 日
●
組合員通し番号
1
<組合等>
（組合記入欄）
東京都千代田区丸の内×‒×‒×
名称
税率協同組合
税 率
協同組合
印
住所
<組合等の担当者>
氏名：
軽減 一郎
所属：
総務部
TEL：
03-1111-××××
FAX：
03-1111-△△△△
<組合員等>
東京都千代田区丸の内△‒△‒△
名称
有限会社複数税率商店
有限会社
複数税率
商 店
印
住所
以 下 の 内 容 に つ い て 同 意 の うえ 申 告 しま す 。
下記のいずれかにチェックを入れてください。
「 その他」の場合は下欄に交付を受ける補助金相当額について、
POS レジの使用料を減額する具体的内容を記載してください。
テナント・P O Sレジ の 月額使用料から補助金相当額分を低減する。
その他
事務局使用欄
（申請者は記入不要）
280601