三鷹市多世代交流センター使用団体登録申請書平成　年　月　日（あて先）三鷹市長下記のとおり、三鷹市多世代交流センター使用団体登録申請を行います。フ　リ　ガ　ナ登　録　番　号(※) 団　体　名フ　リ　ガ　ナ電　話ＦＡＸ携　帯氏　名代表者生　年　月　日年　月　日年　齢〒住　所勤務先・学校名等【名称】【住所】【電話】フ　リ　ガ　ナ連絡先歳電　話ＦＡＸ携　帯氏　名〒住　所メールアドレス使用施設東多世代交流センター □　学習室　□　会議室　□　談話室兼保育室西多世代交流センター □　学習室　□　集会室　□　視聴覚室兼保育室活動内容構成員数団体の状況市内名（在勤,在学　名）市外名名主な活動曜日入会金円・なし主な構成員主な活動時間午前・午後　時　～　時会費円・なし団体紹介・会員募集の希望入会条件希望する・希望しない団体からのおしらせ (※)記の箇所は記載しないでください。この申請書の内容は、電子計算組織に記録されます。この申請書の内容については、三鷹市個人情報保護条例等を遵守し、取り扱います。減免及び免除(※) 確認書類 □　住民票　□　運転免許証　□住基カード　□健康保険証　□パスポート □　マイナンバーカード　□その他（　） □　社員証　□在勤証　□　学生証　□　その他（　）課　長決裁区分（受　付　印）係　長主査・係処理月日受付者 / 入力者 / 入力確認 / 担当カード交付日 / 登　録　名　簿ﾌ　ﾘ　ｶ　ﾞﾅ No 氏　名年齢住　所（自宅）連絡先会社（学校）名・所在地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ※　会社（学校）名・所在地の欄は、市外在住で市内に在勤・在学の場合に記入してください。 ※　２０名を超える場合は、別紙にご記入ください。