江戸川区ファミリーサポートの会入会申込書協力会員

パソコンで入力できます
江戸川区ファミリーサポートの会入会申込書
協力会員
会員番号
ふりがな
氏
名
昭和・平成
〒
住
年
月
性別
家族構成
男・女
配偶者：有・無
子ども：
人
その他：
人
日生
－
所
会員以外の
緊急連絡先
氏
名
続
柄
会員本人の
連絡先
（
勤務先
）
名
称
住
所
連絡先
自宅（
携帯
FAX （
）
（
）
）
（
）
◆ 活動条件・希望について（裏面もご記入ください）
② 自宅預かり
① 子育て経験
有
・
無
③ 喫
協力会員宅・依頼会員宅
④ ペ
ッ
有（種類：
格
１．保育士２．保健師
５．その他（
）・無
⑥ 活動可能日及び時間帯
⑥、⑦について
有・無・家族喫煙有
⑤ 資
ト
煙
等
３．看護師
４．教員
）
⑦ 預かれる子どもの年齢と人数
月
火
水
木
金
土
日
年齢
○・△・×
○…活動できる
早朝
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
０歳児
〇
△…状況次第
午前
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
１，２歳児
〇
×…活動できない
午後
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
就学前
〇
夕方
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
小学生
〇
夜
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
預かれる人数
いずれかでご記入くだ
さい。
援助可能な内容
1 人・2 人・3 人
１．保育園・幼稚園・小学校等の開始前または終了後の預かり
２．保育園・幼稚園・小学校等への送迎
３．一時的な預かり
４．その他（
）
写真
3 ㎝×2.4 ㎝
ファミリーサポートの会代表者
殿
上記のとおり江戸川区ファミリーサポートの会への入会を申し込みます。
ついては、「江戸川区ファミリーサポートの会会則」を遵守いたします。
また、本申込書記載の情報が依頼会員に提供されることに同意いたします。
平成
署名
受
付
年
月
自署してください
登録
退会
ここは記入しないでください
日

Download Report