受付番号 宣 誓 書（ 兼 請 求 書 ） 私は、平成２８年１０月２３日執行の富山県知事選挙の当日、以下の事由に該当する見込み です。このことが真実に相違ないことを誓い、あわせて期日前投票の場合は投票用紙、不在者 投票の場合は投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。 日付を書いてください。 平成２８年１０月７日 氏 砺 波 花 子 名 選挙人名簿に記載 されている住所 栄町７番３号 富山県砺波市 現住所 名前を書いてください。 住所を書いてください。 (現住所と異なる場合のみ記入) 生年月日 明治 ・ 大正 昭和 ・ 平成 期日前投票(不在者投票)事由 ア．仕事 ２５ 年 １１ 月 （次の１～５のいずれかに○をつけて下さい。 ） イ．学業 ウ．地域行事の役員 １ に従事 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他( １以外の用事又は事故のため、 ２ ) ※左のアからオのいずれかに ○をつけて下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 １～５、ア～オに○をつけてください。 ア．本市以外 に外出・旅行・滞在 イ．本市内( ３ １ 日生 ) ※左のア又はイのいずれかに ○をつけて下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、本市町村以外に居住 ）に居住・滞在 ※左のア又はイのいずれかに ○をつけて下さい。 （※具体的に記載して下さい。 ） 富山県砺波市選挙管理委員会委員長 殿 ______________________________________（これより下欄は選挙管理委員会が記載します。 ）__________________________________________ 投票区名 投票区 備 考 名簿登録番号 性 別 ― 男 ・ 女 入場券添付位置
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