保育受託証明書

　年　月　日
保育受託証明書
（宛先）小金井市長
事業所名：
代表者名：
㊞
所在地：
電話番号：
担当者：
次のとおり児童の保育を行っていることを証明します。
保
護
者
受
託
児
童
住所小金井市　町　丁目　番　号
父
母
氏名
（　年　月　日生）
氏名
（　年　月　日生）
受託開始日
施設の
年齢制限
受託日
□有（　歳児クラスまで）　□無（就学前まで保育可能）　月・火・水・木・金・土・日　（週　日、月　日）
※曜日を○で囲む
契約時間
※契約時間を記入
受託場所
施設種別
契約日：□　年　月　日から
□受託開始日に同じ
年　月　日
午前
午後
午前
時　分から午後時　分まで（１日　時間　分）
□ 施設　□ 保護者宅　□ 受託者宅　□ その他（　）
□ 認可　□ 認証　□ 企業内保育施設　□ その他の認可外（　）
※ 年齢制限： □有（　歳児クラスまで）　□無（就学前まで利用可能）
利用料金
□ 月額　□ 日額　□ 時間単位
円
年　月
直近３か月利用日数
の利用状況
利用料
年　月
※月額の場合は延長料
金を含まない金額
年　月
日
日
日
円
円
円
【記入上の注意】
１　不明な点について電話等により照会させていただく場合がございます。お手数ですが、あら
かじめご了承ください。
２　記載内容を訂正した場合には必ず訂正印を押印してください。修正液等による訂正は無効と
なります。
３　（問合先）小金井市子ども家庭部保育課　電話０４２－３８７－９８４６（直通）
《この欄のみ保護者の方がご記入ください》
□申請中　□利用中（施設（事業者）名：　）　（フリガナ）
児童名　生年月日:
年　月　日生　歳

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