様式集.

土成中央認定こども園
給食調理業務委託
様
式
阿
波
集
市
様式番号
様
式名称
様式第１号
募集要項等説明会及び現地見学会参加申込書
様式第２号
現地見学会参加者健康状況表
様式第３号
質問書
様式第４号
参加表明書（兼応募資格審査申請書）
様式第５号
誓約書
様式第６号
審査に関する提案書等提出書類
様式第７号
見積書
様式第８号
見積内訳書
様式第９号
食材費内訳書
様式第１０号
様式第１１号
土成中央認定こども園給食調理業務委託企画提案
（プロポーザル）方式による入札連絡先届出書
参加辞退届
様式第１２号―①
業務実績等調書
様式第１２号―②
こども園給食に対する基本的な考え方に関する提案書
様式第１２号―③
危機管理に関する提案書
様式第１２号―④
安全衛生管理体制に関する提案書
様式第１２号―⑤
調理業務実施体制に関する提案書
様式第１２号―⑥
調理従事者の教育に関する提案書
様式第１２号―⑦
食材購入の提案書
様式第１号
平成
年
月
日
阿波市長様
所在地
商号又は名称
代表者氏名
募集要項等説明会及び現地見学会参加申込書
土成中央認定こども園給食調理業務に関する募集要項等説明会及び現地見学会への参加
を次のとおり申し込みます。
１参加者（１事業者につき２名まで）
役
職名
氏
名
参加を希望する会
※ 参加を希望する会の（）内に○を付けてください。
２連絡先
担当
者
電話番号
FAX 番号
E-mail
所
属
１
募集要項等説明会（）
２
現地見学会（）
１
募集要項等説明会（）
２
現地見学会（）
様式第２号
現地見学会参加者健康状況表
現地見学会当日の健康状態については、次のとおり相違ありません。
また、現地見学会にあたっては、貴市職員の指示に従います。
商号又は名称
参加者名
印
参加者名
印
参加者本人
参加者名
参加者の家族（同居人）
下痢をして
発熱をして
腹痛をしてい
嘔吐をして
感染症の感染、下痢をして
発熱をして
腹痛をして
嘔吐をして
感染症の感染、
いない
いない
ない
いない
またその疑い
いない
いない
いない
またその疑い
いない
はない
※１該当するものに「○」を付け、該当しないものに「×」を付けてください。
※２本表により、現地見学会の参加を遠慮していただく場合があります。
※３参加者の印については、参加者名を自署の場合は省略可とします。
※４参加者は、直近１ヶ月以内の検便検査結果（検査項目：ノロウイルス、腸管出血性大腸菌 O-157、サルモネラ菌、赤痢菌）、
清潔な衣装（白衣及び帽子）及び調理用長靴等を用意すること。
はない
様式第３号
質
問
書
平成
阿波市長
様
所在地
商号又は名称
代表者氏名
担当者
書類(資料)名
ページ又は
様式番号
指
所
電
名
属
話
質問事
項
年
月
日
様式第４号
参加表明書（兼応募資格審査申請書）
阿波市長
様
平成
(申請者）
所在地
事業者名
代表者氏名
年
月
日
㊞
土成中央認定こども園給食調理業務の募集要項等に基づき、事業者募集に参加する
ことを表明するとともに、応募資格の審査を次の書類を添えて申請します。
なお、参加表明書（兼応募資格審査申請書）及び添付書類の記載事項は、すべて事
実と相違ないことを誓約します。
【添付書類】
①
②
③
④
⑤
損益計算書・貸借対照表
誓約書（様式第 5 号）
国税及び地方税の納税証明書
会社概要（会社の沿革、組織等）
応募事業者資格要件確認書類（調理業務契約書の写し等）
※ 各種証明書類は、参加表明書提出日の直前 3 ヶ月以内に発行されたものとする。
様式第５号
平成
誓
年
月
日
約書
阿波市長様
所在地
商号又は名称
代表者氏名
印
土成中央認定こども園給食調理業務の応募にあたり、同募集要項第２の１の（２）応募事業者
の制限に定められた事項のうち、次の全ての事項に該当しないことを誓約します。
なお、優先交渉権者の決定までの間において、届出内容に変更が生じた場合は、遅滞なくその
旨を届け出ることを誓約します。
① 地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定に該当する者。
② 阿波市建設業者指名停止措置要綱（平成 17 年告示第 15 号）に基づく指名停止の措置の対
象となっている者。
③ 阿波市暴力団等排除措置要綱に基づき暴力団関係者であるとの認定を受け、契約排除措置
中の者。
④ 破産法（平成 16 年法律第 75 号）の規定による破産手続開始の申立て、会社更生法（平成
14 年法律第 154 号）の規定による更生手続開始の申立て又は民事再生法（平成 11 年法律第
225 号）の規定による再生手続開始の申立てがなされている者。ただし、会社更生法に基づ
く更生手続開始の決定を受けた者又は民事再生法に基づく再生計画認可の決定（確定したも
のに限る。）を受けた者は、この限りでない。
⑤ 過去 3 年以内に、こども園・保育所・幼稚園又は学校給食業務において食品衛生法（昭和
22 年法律第 233 号）の営業停止処分を受けた者。
⑥ 食品衛生法又は同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行
を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過していない者。
⑦ 食品衛生法第 55 条第 1 項又は第 56 条の規定により営業許可を取り消され、その取消し日
から起算して 2 年を経過していない者。
⑧ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条に規定
する暴力団員及びその利益となる活動を行う者。
様式第６号
平成
年
月
日
審査に関する提案書等提出書類
阿波市長様
所在地
商号又は名称
代表者氏名
印
土成中央認定こども園給食調理業務募集要項に基づき、審査に係る提案書等を提出します。
様式番号
提
様式第７号
見積書
様式第８号
見積内訳書
様式第９号
食材費内訳書
出書類
様式第１２号－①
業務実績等調書
様式第１２号－②
こども園給食に対する基本的な考え方に関する提案書
様式第１２号－③
危機管理に関する提案書
様式第１２号－④
安全衛生管理体制に関する提案書
様式第１２号－⑤
調理業務実施体制に関する提案書
様式第１２号－⑥
調理従事者の教育に関する提案書
様式第１２号－⑦
食材購入の提案書
業務実績等調書の記載事項を証明する書類
担当者
氏名
所属
電話
e-mail
市確認欄
様式第７号
平成
阿波市長
年
月
日
様
申請者所在地
商号又は名称
代表者氏名
見
億
千
積
百
印
書
拾
万
千
百
拾
円
見積金額
土成中央認定こども園給食調理業務
委託業務名
内
年
度
金
訳
額
期
間
平成 29 年度委託料見積額
平成29 年4 月1 日～平成30 年3 月31 日
平成 30 年度委託料見積額
平成30 年4 月1 日～平成31 年3 月31 日
平成 31 年度委託料見積額
平成31 年4 月1 日～平成32 年3 月31 日
合
計
※ １．金額はアラビア数字にてご記入ください
２．頭文字の前に￥をご記入ください
３．上記見積金額は、消費税及び地方消費税込抜きの金額をご記入ください。
様式第８号
見積内訳書（平成２９年度）
申請者
所在地
商号又は名称
代表者氏名
印
見積額
円
（単位：円）
費用項目
金
額
給与
諸手当
人件費
引当金
社会保険料
福利厚生費
研修費
現場経費
事務用品費
通信費
消耗品費
健康診断費
検便手数料
保健衛生費
被服費
管理経費
（利益含む）
※1
※2
※3
※4
食
材費
合
計
合計金額が見積書の内訳の金額と一致すること。
年度毎に作成すること。
費用項目については、必要に応じて追記すること。
金額欄は、消費税及び地方消費税相当額を含まない金額を記入すること。
摘
要
様式第８号
見積内訳書（平成３０年度）
申請者
所在地
商号又は名称
代表者氏名
印
見積額
円
（単位：円）
費用項目
金
額
給与
諸手当
人件費
引当金
社会保険料
福利厚生費
研修費
現場経費
事務用品費
通信費
消耗品費
健康診断費
検便手数料
保健衛生費
被服費
管理経費
（利益含む）
※1
※2
※3
※4
食
材費
合
計
合計金額が見積書の内訳の金額と一致すること。
年度毎に作成すること。
費用項目については、必要に応じて追記すること。
金額欄は、消費税及び地方消費税相当額を含まない金額を記入すること。
摘
要
様式第８号
見積内訳書（平成３１年度）
申請者
所在地
商号又は名称
代表者氏名
印
見積額
円
（単位：円）
費用項目
金
額
給与
諸手当
人件費
引当金
社会保険料
福利厚生費
研修費
現場経費
事務用品費
通信費
消耗品費
健康診断費
検便手数料
保健衛生費
被服費
管理経費
（利益含む）
※1
※2
※3
※4
食
材費
合
計
合計金額が見積書の内訳の金額と一致すること。
年度毎に作成すること。
費用項目については、必要に応じて追記すること。
金額欄は、消費税及び地方消費税相当額を含まない金額を記入すること。
摘
要
様式第９号
食材費内訳書（平成２９年度）
事業者名
単
価
（A）
数
（B）
提供日数
（C）
人
（D）
2
243
82
3 歳児
おやつ
1
243
46
0～2 歳児
昼
食
1
243
82
3 歳児
昼
食
1
243
46
職員
昼
食
1
243
30
4～5 歳児
昼
食
－
－
22
昼
食
1
40
100
職員
昼
食
1
40
10
展示食
おやつ
2
243
1
展示食
昼
1
243
1
(預かり保育有り)
合
食
計
A×B×C×D＝E
おやつ
－
合
数
0～2 歳児
4～5 歳児
注
回
－
計
1．おやつ、昼食については仕様書５に示している食材単価の上限額以内で見積もった額記して
下さい。
2．3 年間は同じ単価として下さい。
3．上記見積金額は、消費税及び地方消費税は含まない金額をご記入ください。
4. 4～5 歳児・職員の昼食は、学校給食センターが長期休業期間中のみ給食提供を行います。
様式第９号
食材費内訳書（平成３０年度）
事業者名
単
価
（A）
数
（B）
提供日数
（C）
人
（D）
2
243
82
3 歳児
おやつ
1
243
46
0～2 歳児
昼
食
1
243
82
3 歳児
昼
食
1
243
46
職員
昼
食
1
243
30
4～5 歳児
昼
食
－
－
22
昼
食
1
42
100
職員
昼
食
1
42
10
展示食
おやつ
2
243
1
展示食
昼
1
243
1
(預かり保育有り)
合
食
計
A×B×C×D＝E
おやつ
－
合
数
0～2 歳児
4～5 歳児
注
回
－
計
1．おやつ、昼食については仕様書５に示している食材単価の上限額以内で見積もった額記して
下さい。
2．3 年間は同じ単価として下さい。
3．上記見積金額は、消費税及び地方消費税は含まない金額をご記入ください。
4. 4～5 歳児・職員の昼食は、学校給食センターが長期休業期間中のみ給食提供を行います。
様式第９号
食材費内訳書（平成３１年度）
事業者名
単
価
（A）
数
（B）
提供日数
（C）
人
（D）
2
244
82
3 歳児
おやつ
1
244
46
0～2 歳児
昼
食
1
244
82
3 歳児
昼
食
1
244
46
職員
昼
食
1
244
30
4～5 歳児
昼
食
－
－
22
昼
食
1
43
100
職員
昼
食
1
43
10
展示食
おやつ
2
244
1
展示食
昼
1
244
1
(預かり保育有り)
合
食
計
A×B×C×D＝E
おやつ
－
合
数
0～2 歳児
4～5 歳児
注
回
－
計
1．おやつ、昼食については仕様書５に示している食材単価の上限額以内で見積もった額記して
下さい。
2．3 年間は同じ単価として下さい。
3．上記見積金額は、消費税及び地方消費税は含まない金額をご記入ください。
4. 4～5 歳児・職員の昼食は、学校給食センターが長期休業期間中のみ給食提供を行います。
様式第１０号
土成中央認定こども園給食調理業務委託企画提案
(プロポーザル)方式による入札連絡先届出書
阿波市長様
平成
年
月
日
（申請者）
所在地
事業者名
代表者氏名
㊞
フリガナ
氏名または名称
および代表者
㊞
フリガナ
連
絡
責
任
者
住所または所在地
電
話
番
号
ファックス番号
所属部署
氏名
〒
TEL
FAX
電子メールアドレス
＠
※パソコン・プロジェクター・スクリーンの使用について
(当てはまる方に○印を付けてください。)
パソコン・プロジェクター
使用する
スクリーン
・
使用しない
様式第１１号
平成
年
月
日
参加辞退届
阿波市長様
所
在地
商号又は名称
代表者氏名
印
担当者氏名
所属
電話
土成中央認定こども園給食調理業務の募集要項等に基づき、参加表明書（兼応募資格審
査申請書）等を提出しましたが、辞退しますのでお届けします。
様式第１２号－①
業
務
実
績
等
調
書
事業者名：
ア．こども園・保育所・幼稚園又は学校給食の給食調理業務受託実績
NO.
自治体名
施設名
記載例
△△市
□□園
受託期間
基本給食数
(食／日)
平成 26 年 4 月 1 日～
平成 29 年 3 月 31 日
６０食
１
２
３
４
５
イ．こども園・保育所・幼稚園又は学校給食におけるアレルギー対応食の実績
NO.
自治体名
施設名
記載例
△△市
□□園
受託期間
平成 26 年 4 月 1 日～
平成 29 年 3 月 31 日
基本給食数
(食／日)
６０食
アレルギー対応食の実績
対応食の方法
対応食数
■除去食
20 食
■代替食
10 食
□除去食
□代替食
□除去食
２
□代替食
□除去食
３
□代替食
□除去食
４
□代替食
□除去食
５
□代替食
注）１．こども園・保育所・幼稚園又は学校給食の給食調理業務受託実績及びアレルギー対応食実績
については、各 5 件以内で記載してください。(アレルギー対応食実績については、現在受託し
てる施設の食数を記載してください。）
２．ア．こども園・保育所・幼稚園又は学校給食の給食調理業務受託実績、イ．こども園・保育
所・幼稚園又は学校給食におけるアレルギー対応食実績の重複は可とする
３．
「基準日は、参加表明書提出日とし、基準日が受託期間に含まれているものを記載してくだ
さい。
４．
「対応食の方法」欄は、該当する方の「□」を「■」に変更してください。
５．業務実績等調書の記載事項を証明する書類(契約書、仕様書等の写し)を提出すること。
６．民間の施設を受託している場合は「自治体名」の欄には施設の住所地の市町村名を記入し民
間施設と記入しておいてください。
１
様式第１２号－②
こども園給食に対する基本的な考え方に関する提案書
①食育の一環としてのこども園給食の意義や役割
②受託する上での地産地消の取り組み姿勢など、受託事業者としての考え方
（仕様書 P6(13)食材購入のア給食調理業務に使用する食材の購入については、基本的に国産食
材で不必要な食品添加物、着色料、遺伝子組替え食品及びこれを原材料としたことが明らかな
食品は使用しないこと。なお、極力阿波市産品を活用すること。どうしても外国産を利用する
場合は、事前に担当課の許可を得てから使用する。許可が得られない場合はメニュー変更を行
う。上記の内容をふまえて、記載すること。）
※A４版 1 ページに記載すること。
※記述する文字のポイントは 10.5 ポイント以上とすること。
様式第１２号－③
危機管理に関する提案書
①緊急時・突発的な事故の対応方法
②食中毒や異物混入等の事故に対する防止策
③調理業務の履行が不可能になった場合の対応（停電・断水・台風・雪・大規模災害
※A４版 1 ページに記載すること。
※記述する文字のポイントは 10.5 ポイント以上とすること。
他）
様式第１２号－④
安全衛生管理体制に関する提案書
①安全衛生管理に関する基本的な考え方
②安全衛生管理体制（安全衛生管理に関するチェック方法、報告、管理体制、マニュアル・基準
等）の取組み
③調理従事者等の健康管理体制
※A４版 1 ページに記載すること。
※記述する文字のポイントは 10.5 ポイント以上とすること。
様式第１２号－⑤
調理業務実施体制に関する提案書
調理業務実施体制について具体的に記入してください。
①人員構成及び勤務態勢
②効率的な業務運営に関する独自の考え方
③調理従事者に欠員が生じた場合の交代要員の対応
A４版 1 枚に記載すること。
※記述する文字のポイントは 10.5 ポイント以上とすること。
様式第１２号－⑥
調理従事者の教育に関する提案書
調理従事者の教育に関する提案に関する提案について具体的に記入してください。
①安全衛生管理や調理技術向上に関する教育・研修体制
②受託決定から業務開始までの研修計画
※A４版 1 ページに記載すること。
※記述する文字のポイントは 10.5 ポイント以上とすること。
様式第１２号－⑦
食材購入の提案書
１．阿波市産、県内産、国内産の食材使用について（平成２９年度年間使用重量）
１．阿波市産：
ｋｇ
２．県内
産：
ｋｇ
３．国内
産：
ｋｇ
４．食材全体：
ｋｇ
※土成中央認定こども園給食調理業務は、３年間契約になりますが、
「３（１）委託業者選定審査基準」
評価項目の 7.食材購入の評価については、平成２９年度の食材費の重量を利用し評価します。

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