心理面接同意書 横浜市中区不老町 中央第六関内 有限会社 利用 効果的 希望 方 相談 催眠療法 心理療法 以下 倫理的 行 契約 文書 書 土矢紘誇 以下 理解 同意 上 結 施設 機能 有限会社 以下 土矢紘誇 研究 向上 調査 開室時間 午前 時 午後 名 時 協力 午後 時 予約 問 合 受付時間 午前 時 電話 原則 年中無休 年末年始 乳幼児 託児 施設 他臨時休業日 設 面接 子様 休 来室 遠慮 説明 心理的 教育的 医療 治療 必要 現在 利用者 得 提案 内容 関係 人生観 場合 相談 尊重 治療等 他 機関 受 申 込 利用者 了解 医療 受診 場合 機関 了解 機関 担当 主治医 連絡 取 利用形態 料金 以外 場所 会 利用者 私的 性的 関係 利用者 原則 約束 都合 日程 変更 回 面接時間 開始時間 遅 分 場合 分 規定 定 料金 場合 分 理解 中 利用者 選 時間以内 約束 約束 終了時間 延長 料金 新 曜日 時間 定期的 規程 支払 継続中 規定 改定 場合 約束 曜日 時間以外 利用 了解 休 事前 連絡 料 当日 料金 次回 面接 確認 必 場合 連絡 請求 料金 利用時間 予約 部屋 内容 担当 時間 伴 成果 対 医療機関 対 支払 料金 料金 医療保険 医療費控除 対象 利用者 責任 参加 利用者自身 意志 責任 成果 効果的 決 利用者 必要 情報 率直 提 供 面接 継続中 利用者 決定 面接 考 様 重要 場合 話 合 責任 利用者本人 帰 利用者 最終的 決定 基 行動 結果 対 理解 面接 進 大切 決 不快 気持 話 合 理解 終 利用者 自由 場合 必 相談 上 決 相談記録 性質上 利用者本人 希望 終了後 断 中 開示 利用者 本人 個別 許可 得 利用 記録自体 場合 録音 録画機器 面接場面 直接的 記録 場合 場合 利用者 重大 約束違反 多大 迷惑 東京中央 継続 不適 切 相談室 事態 生 場合 以後 利用 断 利用者 別 状況 人間関係 利用者 受 付 利用者 未成年者 場合 利用者 回連続 利用者 守秘義務 用者 個人的 情報 知 保護者 許可 同意書 以後 新 同意 得 場合 断 予約 受 付 保護 利用者 内容 厳守 原則 利用者 同意 以下 項目 該当 限 他 人 利 場合 利用者 他 人 守 適切 人 他 機関 知 現在利用者 内容 関係 担当 相談 他 機関 利用者 特定 形 場合 改 守 医療施設 利用者 認 利用者 機関 受 場合 主治医 連絡 取 関係者 法 従 治療 関 専門 学会 研究会 等 情報 記録 研究 報告 発表 許可 得 証言 義務 課 場合 必要 利用者自身 判断 場合 他 人 重大 危険 及 利用者 他 人 守 場合 適切 人 機関 知 利用者 不慮 事故 場合 内容 明 同意書 守秘義務 上 記載 以上 質問 尋 取 組 歳未満 利用者 利用者 前 保護者 署名 書面 書 方 遺族 担当 申 出 個人情報保護規定 読 上 決 同意 以上 下記 自筆 署名 願 印 年 月 日 理解 説明 理解 同意 私は上記内容を確認し、同意したうえでカウンセリングを受けることを了承します。 氏 名 住 所 電話番号 日 付 平成 上
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