カウンセリング同意書PDF

心理面接同意書
横浜市中区不老町
中央第六関内
有限会社
利用
効果的
希望
方
相談
催眠療法 心理療法 以下
倫理的 行
契約
文書 書
土矢紘誇 以下
理解 同意 上
結
施設 機能
有限会社
以下
土矢紘誇
研究
向上
調査
開室時間 午前
時
午後
名
時
協力
午後 時
予約 問 合
受付時間 午前
時 電話
原則 年中無休
年末年始
乳幼児 託児
施設
他臨時休業日 設
面接
子様
休
来室
遠慮
説明
心理的 教育的
医療
治療 必要
現在 利用者
得
提案
内容 関係
人生観
場合
相談
尊重
治療等 他 機関 受
申 込
利用者 了解
医療
受診
場合
機関 了解
機関 担当
主治医 連絡 取
利用形態 料金
以外 場所
会
利用者 私的 性的 関係
利用者
原則
約束
都合
日程 変更
回 面接時間
開始時間 遅
分
場合
分
規定 定
料金
場合
分
理解
中
利用者 選
時間以内
約束
約束 終了時間 延長
料金
新
曜日 時間 定期的
規程
支払
継続中 規定 改定
場合
約束
曜日 時間以外 利用
了解
休
事前 連絡
料
当日
料金
次回 面接 確認 必
場合
連絡
請求
料金 利用時間 予約
部屋
内容
担当
時間
伴 成果 対
医療機関
対
支払
料金
料金 医療保険
医療費控除 対象
利用者 責任
参加 利用者自身 意志 責任
成果 効果的
決
利用者
必要
情報 率直 提
供
面接 継続中
利用者
決定
面接
考
様
重要
場合
話 合
責任 利用者本人 帰
利用者
最終的 決定
基
行動 結果 対
理解
面接 進
大切
決
不快 気持
話 合
理解
終
利用者 自由
場合
必
相談 上
決
相談記録
性質上 利用者本人 希望
終了後
断
中
開示
利用者 本人 個別 許可 得
利用
記録自体
場合 録音 録画機器
面接場面 直接的 記録
場合
場合
利用者 重大 約束違反
多大 迷惑
東京中央
継続 不適 切
相談室
事態 生
場合
以後 利用
断
利用者
別 状況 人間関係
利用者
受 付
利用者 未成年者 場合
利用者
回連続
利用者
守秘義務
用者 個人的 情報 知
保護者 許可 同意書
以後
新
同意 得
場合
断
予約 受 付
保護
利用者
内容 厳守
原則
利用者 同意
以下 項目 該当
限
他 人 利
場合 利用者
他
人 守
適切 人
他 機関 知
現在利用者
内容 関係
担当
相談
他 機関
利用者 特定
形
場合 改
守
医療施設
利用者
認
利用者
機関
受
場合
主治医 連絡 取
関係者
法 従
治療
関
専門 学会 研究会 等
情報
記録 研究
報告 発表
許可 得
証言 義務 課
場合
必要
利用者自身
判断
場合
他 人 重大 危険 及
利用者
他 人 守
場合
適切 人
機関 知
利用者 不慮 事故
場合
内容 明
同意書
守秘義務
上 記載
以上
質問
尋
取 組
歳未満 利用者
利用者 前
保護者
署名
書面
書
方
遺族
担当
申 出
個人情報保護規定 読
上
決
同意
以上
下記 自筆
署名
願
印
年
月
日
理解
説明 理解 同意
私は上記内容を確認し、同意したうえでカウンセリングを受けることを了承します。
氏 名
住 所
電話番号
日 付
平成
上