様 式 第 １号 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 所在地 名称 代 表 者 氏名 印 ○ 参加申込書 平 成 ２ ８年 １ ０ 月 ３ 日 付 け で 公告 の あ っ た 、 大 津 市 営住 宅 使 用 料 、 駐 車 場 使用 料 及 び 住 宅 新 築 資 金等 貸 付 金 未 収 金 回 収 業務 委 託 に か か る 公 募 型プ ロ ポ ー ザ ル に つ い て、 下 記 の と お り 参 加 申 込み し ま す 。 記 １ 業 務 名 大 津 市 営住 宅 使 用 料 、 駐 車 場 使用 料 及 び 住 宅 新 築 資 金等 貸 付 金 未 収 金 回収 業 務 委 託 ２ 連 絡 先 （ 役 職 ・氏 名 ） （ 所 在 地） 〒 連 絡 担 当者 （ 電 話 番号 ） （FAX 番 号 ） （ メ ー ルア ド レ ス ） （ 受 付 欄※ 以 下 は 記 入 し な い ） 受付日 整理番号 様 式 第 ２号 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 所在地 名称 代表者氏名 ㊞ 誓約書 私は、「大津市営住宅使用料、駐車場使用料及び住宅新築資金等貸付金未収金回収業務委 託」の公募型プロポーザルの参加申込にあたり、実施要領に規定する参加資格の要件を全て 満 た す こと を 誓 約 い た し ま す 。 また、参加申込後において、実施要領の参加資格の要件について、一つでも該当しない事 態になったときは、速やかに申し出るとともに、大津市が行う措置について何ら異議を唱え な い こ とを 誓 約 し ま す 。 以上 様 式 第 ３号 委託費 （成功 報酬 率 等）見 積書 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 （参加者） 所在地 名称 代表者氏名 ㊞ 委託業務名：大津市営住宅使用料、駐車場使用料及び住宅新築資金等貸付金 未収金回収業務委託 委 託 す る回 収 対 象 債 権 に 対 す る 成 功 報 酬率 回 収 し た債 権 額 の ％（年率） 見積額 １ 件 当 たり の 作 成 額 回 収 不能 債 権 報 告 書 円 ※ 消 費 税及 び 地 方 消 費 税 額 を 含む 様 式 第 ４号 事業所 の概要 （平成 法 人 ・ 事務 所 名 代表者名 所在地 事 業 所 従業 員 数 従 業 員 内訳 業 務 実 施体 制 社員 名 使用人 名 本 業 務 従事 体 制 年 月 日 現 在） 様 式 第 ５号 参加者 の業務 実績 調 書 （平成 １ 業務名称 発注者 業務期間 債 権 の 内容 受 託 額 及び 回 収 率 ２ 業務名称 発注者 業務期間 債 権 の 内容 受 託 額 及び 回 収 率 ３ 業務名称 発注者 業務期間 債 権 の 内容 受 託 額 及び 回 収 率 ４ 業務名称 発注者 業務期間 債 権 の 内容 受 託 額 及び 回 収 率 年 月 日 現 在） ５ 業務名称 発注者 業務期間 債 権 の 内容 受 託 額 及び 回 収 率 ※ 実 績 は１ 記 入 枠 に つ き １ 件 とし 、 現 在 実 施 中 の も のを 含 ん で 記 入 す る も のと す る 。 記 入 枠 が 足 り ない 場 合 は 、 記 入 枠 を 追加 し 記 入 す る こ と 。 業務実 績集計 未 収 金 回収 業 務 受 託 実 績 計 件 公 営 住 宅の 未 収 金 回 収 業 務 受 託実 績 計 件 公 営 住 宅以 外 の 未 収 金 回 収 業 務受 託 実 績 計 件 様 式 第 ６号 参加資 格確認 結果 通 知書 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 平 成 ２ ８年 １ ０ 月 日 付 で 申込 み の あ っ た 大 津 市 営住 宅 使 用 料 、 駐 車 場 使用 料 及 び 住 宅 新 築 資 金等 貸 付 金 未 収 金 回 収 業務 委 託 に か か る 公 募 型プ ロ ポ ー ザ ル に つ い ては 、 参 加 資 格 を 満 た す こと を 確 認 し ま し た の で通 知 い た し ま す 。 様 式 第 ７号 質問票 平成 （宛先） 大津市長 （参加者） 所在地 名称 代表者氏名 （作成責任者） 所属・職名・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 E－mail 項 目 質 問 事 項 年 月 日 様 式 第 ８号 平成 年 月 （宛先） 大津市長 所在地 名称 代表者氏名 回収不能債権報告 ・名義 人氏名 ・催告 内容等 ・回収 不能事 由等 ㊞ 日 様 式 第 ９号 辞退届 平成 年 月 日 （宛先） 大津市長 （参加者） 所在地 名称 代表者氏名 ㊞ 大津市営住宅使用料、駐車場使用料及び住宅新築資金等貸付金未収金回収業務委託の 公募型プロポーザルに申し込みましたが、応募を辞退します。
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