勤 務 証 明 書（支給認定申請・保育所等利用申込用） 児童の氏名 （H . . 生） （H . . 生） （H . . 生） ※以下太枠内の記入をお願いいたします。 勤務（予定）者の氏名 就職(復帰)年月日 平成 年 月 日 から （ 勤務 ・ 勤務予定 ・ 復帰予定 ） 所在地 勤 雇 務 用 勤 の 務 先 形 態 時 間 名 称 １ 常 ２ パ ー ト ３ 契約社員 ○契約期間：平成 ○継続更新（ 有り 年 ・ ４ 手 伝 い（ 無給 ５ そ の 他（ 勤 有給 ・ 月 無し ・ 日 ～ 平成 未定 ） 分 日 １月間当たり 日 平 均 勤 務 日 数 賃 金 の 形 態 上記のとおり（ 平成 給 ２ 日 給（ ３ 時 間 給（ ４ そ の 他（ 勤務している 年 月 ・ 日 ） から 午前 ・ 午後 時 時間 ／１月平均勤務時間： 先 １週間当たり 月 月 ） 午前 ・ 午後 時 （１日平均勤務時間： １ 年 直近３ヶ月の 勤 務 日 数 分 まで 時間） 月 日 先 々 月 日 ３ヶ月前 日 円／１日） 円／１時間） ） 勤務予定 ・ 復帰予定である ）ことを証明します。 日 会社（事業所）所在地 会社（事業所）名 事 業 主 の 氏 名 電 話 番 号 印 － － ※事業主の方（証明書を作成される方）へのお願い ○この書類は、保育所の入所基準に該当するかどうかを確認するための書類です。 ○勤務時間は１月６４時間以上を対象とします。 ○「勤務先」欄は、事業主（雇主・支店長・所属長）の方が証明していただきますようお願いいた します。なお、会社印が無い場合は、事業主の方の印でも構いません。 ○時津町役場 福祉課から、上記の内容について、電話連絡或いは訪問等により確認させていただ く場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ○ご不明な点等がございましたら、時津町役場 福祉課 児童福祉係（電話095-882-2211）までお 問い合わせください。
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