平成２８年度子どもゆめ基金体験の風リレーションシップ事業 夜須高原オータムファミリーキャンプ ～Ｂａｃｋ ｔｏ ｔｈｅ Ｎａｔｕｒｅ～ 参加申込書 FAX 等によりお申込される場合は、本申込書記入の上、平成２８年１０月３０日（日）までに、 当自然の家までお送りください。ただし、締切前でも定員に達し次第締め切ります。 （スマートフォンやパソコン等を活用した E メールによる申込方法もございます。ホームページに アクセスしてください。 ） 宿泊は他の家族と同室になりますが、あらかじめ同室を希望のご家族については、必ず同時にお申 込みをお願いいたします。その際は別紙へ下記の必要事項（名前・性別・年齢等）を記載した参加 者一覧を作成いただきますようお願い申し上げます。家族の人数が５名以上の場合も同様に別紙の 作成をお願いします。なお、部屋の定員等により希望に添えない場合もあります。 性 別 年齢 14 日早朝フィールド活動 （学年） ※希望に○をしてください。 シーツ ※親と一緒に寝る場合、 シーツは不要に○です フリガナ 代表者 氏 男・女 歳 大根地・星と夜景・不参加 要・不要 男・女 （ 歳 ） 大根地・星と夜景・不参加 要・不要 （ 歳 ） 大根地・星と夜景・不参加 要・不要 （ 歳 ） 大根地・星と夜景・不参加 要・不要 （ 歳 ） 大根地・星と夜景・不参加 要・不要 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 男・女 名 フリガナ 氏 男・女 名 フリガナ 氏 名 住 所 男・女 〒 電話番号 緊急連絡先 交通手段・送迎バス（該当にチェックをご記入ください。） □ 自家用車（ 台） □ ＪＲ原田駅 □ 西鉄筑紫駅（西口） □ ＪＲ桂川駅 どちらで本イベントをお知りになりましたか（該当にチェックをご記入ください。複数回答可。） □ 当施設のポスターやチラシで □ 当施設のホームページで □ 友人・お知り合いから □ 他施設のポスターやチラシで（施設名 ） □ 新聞・広報誌・情報誌・ラジオ等で（誌名・局名 ） 当施設の事業の参加経験について（該当にチェックをご記入ください。複数回答可。 ） □ 昨年度のオータムキャンプ □ 昨年度のウィンターアドベンチャー □ 長期チャレンジキャンプ □ ウィンタースポーツチャレンジキャンプ □ その他（ ） その他特記事項がありましたらご記入ください ・申込は必ず保護者の方が行い、参加も保護者同伴でお願いします。 ・申込を行った後、必ず確認のお電話をお願いします。 ・お申込の際いただいた個人情報は、当機構の規程等に基づき適切に管理し、当施設の利用に関する 事務にのみ使用し、法令等に定める場合を除いて第三者に開示することはありません。 国立夜須高原青少年自然の家 〒838-0202 福岡県朝倉郡筑前町三箇山 1103 Tel 0946-42-5811 Fax 0946-42-5880 「オータムファミリーキャンプ」担当(西川) [email protected] 独立行政法人国立青少年教育振興機構
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