診 断 書 （支給認定申請・保育所等利用申込用） ＊保育が必要な旨 申請者（患者） 氏 名 住 所 １．現傷病名 ２．現 症 ３．期 間 ※治療に要する期間を必ず記入いただきますようお願いいたします。 上記理由から、子どもの保育ができないことを証明する。 平成 年 月 日 病院（診療所） 科 医師氏名 印 ○
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