診
断
書 （支給認定申請・保育所等利用申込用）
＊保育が必要な旨
申請者（患者）
氏
名
住
所
１．現傷病名
２．現
症
３．期
間
※治療に要する期間を必ず記入いただきますようお願いいたします。
上記理由から、子どもの保育ができないことを証明する。
平成
年
月
日
病院（診療所）
科
医師氏名
印
○

支給認定申請・利用申込み 申込書類配布 認定・利用申込み審査 支給

登 校 許 可 書 - 宝仙学園小学校

輸血用生血液受領証明書 - 秋田県後期高齢者医療広域連合ホームページ

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